Owoman.ru

Остеоартрит позвоночника - симптомы, диагностика и лечение

Среди всех заболеваний суставов остеоартрит позвоночника или их дегентеивное поражение, бесспорно, является наиболее частым. Фактически более чем у 80% лиц старше 65 лет имеются рентгенологические признаки данного заболевания [33]. Остеоартрит позвоночника рентгенологически обнаруживается примерно у половины населения старше 50 лет и у 75% - старше 65. Несмотря на крайне высокую частоту рентгенологически выявляемых признаков болезни, лишь 5-10% лиц старше 60 лет имеют клинические симптомы заболевания.

Аксиома: только у 1 из 10 пациентов с рентгенологическими признаками остеоартрита имеются клинические проявления заболевания.

Остеоартрит позвоночника - патологическая физиология

В настоящее время этиология остеоартрита неизвестна, хотя считается, что важную роль в развитии процесса имеют наследственная предрасположенность, гормональный и метаболический факторы. Очень важна роль механического воздействия, которое наиболее часто поражает поясничный или шейный отделы позвоночника. Уязвимость поясничного отдела объясняется значительной нагрузкой на этот отдел. С другой стороны, подверженность повреждению шейного отдела обусловлена его большой подвижностью. Оба фактора вызывают возросшую механическую нагрузку и тем самым способствуют частому возникновению остеоартрита в этих областях.

Предрасполагающим фактором являются травма (растяжение связок, переломы или смещения), деформации позвоночника (сколиоз), чрезмерная нагрузка на позвоночник и неодинаковая длина ног. Любое нарушение, изменяющее биомеханику позвоночника, создает перегрузку в различных местах последнего и тем самым ускоряет развитие дегенеративного процесса.

Патологический процесс остеоартрита позвоночника начинается с волокнисто-хрящевой ткани межпозвоночных дисков, которые в течение нескольких лет фиброзируются. Это приводит к уменьшению полости сустава, что отмечается при рентгенографии. В результате этого повышается давление на тела прилегающих к суставу позвонков с последующим субхондральным склерозом последних и формированием остеофитов по периферии дисков. Процесс может развиться в любой части тела позвонка и в случае близости спинного мозга или нервного корешка дает неврологические осложнения. В ранней стадии болезни часто наблюдается небольшое выпячивание вещества диска в заднебоковом отделе тела позвонка с какой-либо одной стороны. Часто оно направлено в межпозвоночное отверстие, и образовавшийся остеофит может вызывать сдавление нервного корешка.

Большинство движений позвоночника осуществляется в дугоотростчатых суставах. Поэтому последние подвержены дегенеративным изменениям с последующим формированием остеофитов. Дугоотростчатые суставы составляют заднюю стенку межпозвоночного отверстия, поэтому выступающие вперед от суставной поверхности остеофиты могут повреждать нервные корешки. Задний корешок или его ганглий сдавливается чаще, чем передний, из-за его анатомического расположения в межпозвоночном отверстии. Этим объясняется более высокая частота чувствительных расстройств по сравнению с двигательными.

Поражение спинного мозга и миелопатии также могут встречаться в шейном и грудном отделах позвоночника. Спереди спинной мозг сдавливается остеофитами, дорсально выступающими от края межпозвоночного диска. Сзади может выгибаться желтая связка и, таким образом, затрагивать задние участки спинного мозга. Такое сочетание может вызвать первичное повреждение спинного мозга или вторичное в результате сдавления передней спинномозговой артерии, хотя последний механизм встречается редко.

Наконец, в поперечные отверстия могут выступать костные выросты, контактирующие с позвоночной артерией. В результате при повороте головы артерия может сдавливаться в противоположном повороту направлении вплоть до ее полной окклюзии. В противоположность ревматоидному артриту и анкилозирующему спондилоартриту при остеоартрите атлантоосевое сочленение в процесс вовлекается редко.

Остеоартрит позвоночника - клинические проявления

Необходимо иметь в виду, что у подавляющего большинства пациентов с рентгенологическими признаками остеоартрита позвоночника заболевание протекает бессимптомно. Существуют лишь незначительные различия на рентгенограммах у больных с выраженной симптоматикой и у пациентов с бессимптомным течением болезни.

Спондилез шейного отдела. При наличии симптомов остеоартрита позвоночника основной жалобой пациента является боль в области шеи. Обычно она начинает проявляться постепенно, хотя возможно и относительно острое начало в результате незначительной травмы. Боль принимает хронический характер с периодически возникающими обострениями, которые часто обусловлены физическим перенапряжением или падением барометрического давления (реагирование на холод, влажность). Другой постоянной жалобой при остеоартрите позвоночника является тугоподвижность шеи, особенно значительно проявляющаяся по утрам. После приема аспирина или местного согревания больные отмечают существенное стихание боли и уменьшение ригидности. Пациенты могут страдать от головных болей в области затылка, ослабевающих в течение дня. Боль в плече или в груди также может быть довольно сильной, хотя встречается редко. Нижние участки шейного отдела позвоночника поражаются гораздо чаще, чем верхние, поэтому, если отмечаются корешковые симптомы, следует ожидать поражения в области CVI- CVII. При этом почти всегда наблюдается одностороннее поражение проводящих путей. Больные испытывают боль, реже - онемение большого и указательного пальцев (CVI), так же как и среднего (CVII). При наличии миелопатии больные жалуются на слабовыраженные симптомы, такие как вялость или затруднения при завязывании шнурков на ботинках. При поражении кортикоспинального тракта могут появиться слабость нижних конечностей и некоторые затруднения при ходьбе. Однако почти во всех случаях кишечник и мочевой пузырь остаются интактными.

У незначительного числа пациентов случаются обмороки. Это происходит при сдавлении позвоночной артерии, которое вызывает сосудистую недостаточность при поворотах головы.

Физикальное обследование выявляет ригидность позвоночника и мышц, особенно в нижних отделах шеи. Иногда болезненные точки локализуются на уровне воспаленного сустава. Движения шеей ограничены, хотя поворот головы обычно не вызывает затруднений. На верхних конечностях может обнаруживаться ослабление чувствительности и снижение рефлексов. Появляются также слабость и атрофия мышц, хотя иногда очень трудно отдифференцировать, являются ли они результатом сдавления спинного мозга или нервных корешков. В случае вовлечения в процесс пирамидного тракта при обследовании нижних конечностей выявляются судороги, усиление рефлексов, симптом Бабинского и слабость.

Грудной спондилез

Хотя остеоартрит поражает грудной отдел позвоночника значительно реже, чем шейный и поясничный, этот участок вовлекается в процесс у значительного числа больных.

Основной жалобой является боль. Наиболее часто она локализуется в средней или нижней части грудного отдела позвоночника, обычно с одной стороны. Боль часто возникает в спине, но может иррадиировать или переходить на грудную клетку и грудину в случае первичного поражения передних ветвей спинномозговых нервов. Боль может быть также результатом плеврита, поэтому необходимо исключить легочную или сердечную этиологию заболевания. Движения плечами или предплечьями усиливают боль.

При обследовании обнаруживается болезненность позвоночника и участков вдоль него, указывающая на очаги воспаления, которые могут быть и диффузными. Также может наблюдаться болезненность передней грудной стенки. Исследование чувствительности часто обнаруживает множество зон гиперестезии, что очень фудно отнести к одному проводящему пути. Так, в случае патологического процесса в шейном отделе может повреждаться пирамидный тракт, что при обследовании нижних конечностей проявляется поражением верхнего мотонейрона.

Поясничный спондилез

Как и в других участках, основным симптомом остеоартрита поясничного отдела позвоночника является боль. При классическом варианте больной жалуется на одностороннюю боль в нижней части спины, иррадиирующую в ягодицу, бедро и голень пораженной стороны. Может также отмечаться двусторонняя боль или ишиалгия. Общим симптомом является ригидность, которая ослабевает при умеренной активности, но почти всегда усиливается при физическом напряжении или поднятии тяжестей. Боль и ригидность имеют тенденцию к хронизации с периодическим возникновением обострений. Больные часто жалуются на онемение ягодицы и нижней конечности или ощущения, сходные с ударами электрического тока. Намного реже бывает безболевая клиника. В этом случае симптомы появляются незаметно, больные часто поступают после какой-либо травмы, с которой и связывают начало своего заболевания.

При обследовании выявляется болезненность по ходу позвоночника в сочетании со спазмом мышц спины. Эти явления обычно носят диффузный характер, хотя иногда имеют четко определенную локализацию. В случае ущемления нервного корешка в пояснично-крестцовом отделе будет отмечаться положительный симптом при поднимании выпрямленной ноги. Стоя, пациент может медленно, уменьшая таким образом боль, согнуть бедро и колено. При ходьбе отмечается незначительная, но заметная хромота. Наблюдается ограниченность движений во всех направлениях при сгибании бедра. Из-за спазма мышц и истинной деформации исчезает поясничный лордоз. Сдавление нервных корешков вызывает слабость, атрофию мышц и ослабление глубоких сухожильных рефлексов. Необходимо исследовать как длинный разгибатель большого пальца (тыльное сгибание большого пальца), так и переднюю большеберцовую мышцу (тыльное сгибание стопы). Следует обратить внимание на признак возможного вовлечения верхнего мотонейрона при поражении шейного или грудного отдела позвоночника. Возможно также ослабление болевой чувствительности и реакции на покалывание иглой, однако локализация пораженных дерматомов не является достаточно надежным критерием при определении уровня повреждения.

Остеоартрит позвоночника - диагностика

На ранних этапах развития болезни рентгенограммы позвоночника оказываются нормальными. По мере прогрессирования заболевания обнаруживается сужение межпозвоночных щелей и развитие субхондрального склероза. По краям дисков формируются остеофиты (костные шпоры), которые срастаются с остеофитами тел соседних позвонков (рис. 16). При длительном течении процесса в межпозвоночных щелях может накапливаться азот, который создает так называемую «картину вакуума». На рентгенограмме также отмечается исчезновение хрящей суставных поверхностей и сужение межпозвоночных щелей с развитием суб-хондрального склероза тел позвонков. При деструкции элементов дугоотростчатого сочленения нижний суставной отросток может выдаваться в спинномозговое отверстие, что обнаруживается на рентгенограммах в косых проекциях шейного или поясничного отдела позвоночника. Вокруг суставных поверхностей формируются остеофиты. При дальнейшем прогрессировании процесса поражаются и шейный, и поясничный отделы позвоночника. Тяжесть симптомов при дегенеративном спондилите не коррелирует с выраженностью рентгенологических проявлений.

Рис. 16. Поясничный спондилез. Обратите внимание на сужение межпозвоночных пространств, субхондральный склероз кости, формирование остеофитов, разрушение суставных поверхностей и незначительный вторичный сколиоз. Banna M: Clinical Radiology of the Spine and Spina] Cord. Rockville, Md. Aspen, 1985, p. 161.

У пациентов с вовлечением спинного мозга или нервных корешков при диагностировании точного места ущемления и определении показаний к хирургическому вмешательству может помочь миелография.

В случае травмы тяжелые дегенеративные изменения шейного отдела могут затруднить исключение перелома. При высокой степени сомнений настоятельно рекомендуется томография или компьютерная томография.

Остеоартрит позвоночника - осложнения

Как указано выше, осложнения остеоартрита позвоночника в основном неврологические. Сдавление нервных корешков и спинного мозга происходит обычно постепенно с незаметным развитием симптомов. С другой стороны, дегенеративные изменения позвоночника предрасполагают к образованию острых грыж межпозвоночного диска. У небольшого числа пациентов сдавление позвоночной артерии может вызвать ишемический инсульт. У таких пациентов травма от чрезмерного разгибания шейного отдела позвоночника может стать фатальной. Во время разгибания спинной мозг сдавливается между заслоном остеофитов, выступающих кзади от краев дисков, и изгибом желтой связки, выпячивающимся кпереди. Таким образом, тяжелое повреждение спинного мозга может произойти даже без перелома или смещения (позвонка). При длительном течении заболевания расслабление прикреплений связок может явиться причиной подвывиха прилежащего позвонка, хотя серьезных неврологических расстройств при этом может и не возникнуть. Изредка из-за сдавливания пищевода большим остеофитом может наблюдаться дисфагия.

Серьезным осложнением, о котором необходимо помнить при лечении пациента с повреждениями позвоночника и особенно страдающего от болей в нижней части спины, является привыкание к наркотикам. У этих больных необходимо испробовать применение любых других анальгетиков, так как заболевание является хроническим и может потребовать многих лет лечения.

Аксиома: у пациентов со спондилезом шейного отдела позвоночника травма в результате разгибания даже без перелома или смещения может вызвать серьезные повреждения спинного мозга.

Остеоартрит позвоночника - лечение

Пациенты с рентгенологическими признаками болезни, но без клинических ее проявлений в лечении не нуждаются. Терапия, направленная на снижение интенсивности болей, включает в себя постельный режим, местное согревание и анальгетики. Обычно высокоэффективен аспирин, но некоторые больные нуждаются в нестероидных противовоспалительных средствах. Иногда местная инъекция лидокаина со стероидным гормоном может дать быстрое и ощутимое облегчение боли, но она эффективна только в случае обнаружения при обследовании точно локализованной «триггерной точки». Перорального применения стероидов следует избегать. Мягкий шейный воротник иногда может помочь пациентам с симптомами заболевания шеи, а в некоторых случаях может оказаться полезным вытяжение шейного отдела позвоночника. После стабилизации состояния больного физиотерапевт должен обучить больного целому ряду двигательных упражнений для шеи и спины. При этом какие-либо энергичные манипуляции противопоказаны.

Все пациенты с жалобами или с неврологическими расстройствами должны направляться на дальнейшее тщательное лечение. Для снятия сдавления спинного мозга может потребоваться хирургическое вмешательство. Пациенты с симптомами поражения позвоночной артерии должны пройти артериографию, а для предотвращения тяжелых последствий полной окклюзии может потребоваться антикоагулянтная терапия или операция.