Owoman.ru

Гнойный спондилит - симптомы, диагностика и лечение

Гнойный спондилит - частота заболеваний

Истинная частота гнойного остеомиелита позвоночника неизвестна. Возможно, заболевание составляет не более 4% среди всех случаев остеомиелита, хотя может встречаться и чаще. Некоторые исследователи считают, что частота заболевания возрастает из-за злоупотребления внутривенным введением лекарственных препаратов и наличием ятрогенного сепсиса среди стационарных больных.

Гнойный спондилит - патологическая физиология

Раньше эта инфекция встречалась преимущественно у детей и клинически проявлялась тяжелой интоксикацией и быстрым истощением, приводящими к гибели около 75% пораженных. В настоящее время свыше 50% заболевших взрослые, а клиническая картина становится все более стертой. В принципе любой инфекционный агент может вызвать остеомиелит позвоночника, однако наиболее часто встречающийся микроорганизм - это стафилококк. Вместе с тем возрастает высеваемость грамотрицательной флоры, включая Pseudomonas. Почти во всех случаях происходит гематогенное обсеменение из отдаленного источника (обычно кожа, мочевые или дыхательные пути). В большинстве случаев прежде всего поражается тело позвонка. Нередко инфекция распространяется на несколько прилежащих позвонков и иногда на межпозвоночные диски. Чаще всего поражаются грудной и поясничный отделы позвоночника, тогда как шейные позвонки вовлекаются в процесс лишь в 10% случаев. В общем инфекционный процесс бывает слабо выраженным и протекает локально, хотя возможно его распространение на другие анатомические образования, что приводит к множественным осложнениям.

Аксиома: гнойный остеомиелит встречается в любом возрасте, однако свыше 50% больных - взрослые.

Гнойный спондилит - клинические проявления

Острая токсическая форма заболевания все еще встречается, но чрезвычайно редко. Гораздо чаще наблюдается подострое или хроническое заболевание с минимальными системными симптомами или вообще без них. Обычно боли в спине в области поврежденного позвонка появляются постепенно, усиливаясь при движениях позвоночника. Некоторые больные жалуются на недомогание или потерю массы тела. Если диагноз своевременно не поставлен, развивается тупая, ноющая боль, длящаяся месяцами.

Существует ряд клинических состояний, связанных с повышенным риском развития инфекций позвоночника. Это острые или хронические инфекции мочевыводящих путей, простатит, инструментальное обследование мочевыводящих путей, сахарный диабет, почечная недостаточность, злоупотребление внутривенным введением препаратов и кожные инфекции. Однако у некоторых больных источник заболевания или предрасполагающий фактор обнаружить не удается.

К сожалению, физикальный осмотр часто не выявляет специфических особенностей, хотя у большинства больных при пальпации отмечается значительная болезненность остистых отростков пораженных позвонков. Возможен спазм длинных мышц спины и уменьшение подвижности области позвоночника, вовлеченной в процесс. У большинства больных отмечается субфебрильная лихорадка, хотя отсутствие данного признака отнюдь не исключает патологический процесс. Некоторые исследователи отмечают сложность диагностики болезни шейного отдела позвоночника. При осмотре пациентов с кривошеей следует всегда помнить об этом диагнозе. При наличии болезненности в области позвоночника и лихорадочного состояния следует предполагать инфекцию позвоночника, если только не будет доказан другой диагноз. Дополнительные объективные и субъективные признаки могут появиться при проникновении инфекции в позвоночный канал и околопозвоночные структуры (см. Осложнения). У небольшого числа больных клиническое течение характеризуется резким ухудшением вследствие общего сепсиса, в результате чего развивается полиорганная недостаточность и быстро наступает смерть. К счастью, за последнее десятилетие летальность при этом заболевании значительно снизилась.

Гнойный спондилит - диагностика

Данные лабораторных исследований обычно не имеют большого значения. Число лейкоцитов обычно в норме, хотя возможен небольшой лейкоцитоз. Часто умеренно повышается скорость оседания эритроцитов. Всегда необходимо бактериологическое исследование крови, которое позволяет идентифицировать инфекционный агент. Дополнительно следует произвести пункционную биопсию пораженного участка и определить чувствительность микроорганизмов к антибиотикам.

Рентгенографические изменения появляются позже клинических проявлений на 1-3 мес, оставаясь в основном всегда «в норме» с начала симптоматики. Первый рентгенографический признак - это обычно небольшой очаг деструкции кости, прилежащий к межпозвоночному диску (рис. 18). По мере прогрессирования процесса пространство диска сужается, а деструкция кости распространяется к центру тела позвонка. В последующем позвонок может сплющиваться и дать начало формированию кифоза. В конце концов процессы склерозирования и остеогенеза ведут к образованию остеофитов и слиянию тел прилежащих позвонков (рис. 19). В случае образования крупного заглоточного или паравертебрального абсцессов их можно обнаружить при рентгенологическом исследовании. Псоасабсцесс рентгенографически проявляется в виде размытого края подвздошной мышцы.

Для обнаружения абсцессов, расположенных вдоль позвоночника и эпидурально, и проведения пункционной аспирации может быть полезна компьютерная томография. До визуализации рентгенологических признаков в диагностике может помочь радионуклидное сканирование.

К сожалению, поздняя диагностика или диагностическая ошибка являются относительно частой проблемой. В одном исследовании отмечается, что заболевание было диагностировано в течение 3 мес от его начала лишь у 11 из 37 пациентов. В связи с тем, что весьма желательна ранняя диагностика заболевания, а лабораторные и рентгенологические исследования неспецифичны или показывают нарушения уже в позднем периоде, необходимо исключительное внимание к больным с подозрением на гнойный остеомиелит позвоночника.

Аксиома: в случае подозрения на остеомиелит позвоночника необходимо выполнить сканирование, так как клинические и рентгенологические данные при этом заболевании неспецифичны и проявляются поздно.

Рис. 18. Рентгенограмма позвоночника, пораженного гнойным остеомиелитом, в боковой проекции. Деструкция замыкательных пластинок тел позвонков, проявившаяся через 3 мес после появления клинических симптомов.

Рис. 19. Сращение позвонков CIII - CVI спустя гол после диагностирования и лечения гнойного остеомиелита позвоночника. Позвоночник стабилен и находится в выпрямленном состоянии.

Гнойный спондилит - лечение и направление к специалисту

Все больные с диагнозом гнойного остеомиелита позвоночника нуждаются в госпитализации. При поражении шейного отдела позвоночника назначают строгий постельный режим и вытяжение. Внутривенно вводят высокие дозы антибиотиков. Поскольку одинаково часто встречаются как грамположительные, так и грамотрицательные бактерии, начинать следует с антибиотиков широкого спектра действия и проводить терапию ими до определения микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам. Препаратами выбора являются оксациллин или цефалоспорин первого поколения в комбинации с аминогликозидом. Хотя оптимальная продолжительность антибиотикотерапии неизвестна, по данным литературы, принят курс 6-8 нед. Такие осложнения, как деформация или смешение позвонков, паравертебральные абсцессы или вторичное поражение внутренних органов, могут потребовать хирургического вмешательства. Однако при своевременной диагностике и адекватной антибиотикотерапии оно может не потребоваться. В этом случае сдавление спинного мозга развивается редко.

Все больные с гнойным остеомиелитом позвоночника подвержены рецидивам воспалительного процесса и длительно протекающим осложнениям и поэтому подлежат консультации у соответствующих специалистов.

Гнойный спондилит - осложнения

Большинство осложнений остеомиелита позвоночника обусловлено распространением хронической инфекции с тела позвонка на другие структуры. Инфекция может проникать в позвоночный канал, проявляясь развитием эпидурального абсцесса, который может сдавить нервный корешок или спинной мозг. Проникновение инфекции через твердую мозговую оболочку может вызвать бактериальный менингит. Распространение ее по мышечно-фасциальным пространствам способствует развитию множества вторичных осложнений. Околопозвоночный абсцесс может возникнуть в любой области позвоночника, проявляясь пальпируемым флюктуирующим образованием и приводя к образованию свищей. При поражении поясничного отдела позвоночника инфекционный процесс распространяется по футлярам мышц в паховую или параректальную области и в некоторых случаях завершается формированием псоасабсцесса. Распространение инфекции из шейного или грудного отдела позвоночника может привести к возникновению заглоточного абсцесса, медиастинита, эмпиемы плевры или перикардита. Иногда сплющивание тела позвонка приводит к развитию кифоза. Изредка при поражении шейного отдела могут встречаться переломовывихи, возникающие без травмы в анамнезе, приводящие к серьезным неврологическим осложнениям. Хронический остеомиелит вызывает различные осложнения, требующие длительного лечения.