Owoman.ru

Шейный отдел позвоночника. Пальпация мягких тканей

После проведения пальпации костных структур шеи врач должен обследовать те же области, обращая внимание на мягкие ткани. Грудино-ключично-сосцевидная мышца делит шею на переднюю и заднюю части.

Пальпация мягких тканей - передняя часть шеи

Вновь оптимальным для пальпации является положение пациента лежа на спине. Грудино-ключично-сосцевидная мышца обычно выделяется на шее, но выступает особенно рельефно, если попросить больного повернуть голову в противоположную сторону. Пальпация брюшка мышцы может выявить мышечный спазм или местную гематому, являющихся результатом чрезмерного разгибания. Мышца значительно выступает при болезненной спастической кривошее. Сравнение с мышцей противоположной стороны может выявить разницу в силе и размерах.

Медиальнее грудино-ключично-сосцевидной мышцы расположена цепь передних лимфатических узлов. У здоровых людей они не пальпируются, но увеличиваются при инфекционных процессах в ухе, горле, верхних дыхательных путях, опухолевом или метастатическом поражении.

Медиальнее грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне перстневидного хряща хорошо пальпируются пульсирующие сонные артерии. Их можно ощупывать с обеих сторон, но следует делать это аккуратно, чтобы не нарушить кровоснабжение головы. Это единственная область на шее, в которой может быть применена аускультация с целью выслушивания шумов сонных артерий.

Рис. 59. Структуры надключичной области.

Спереди от места верхнего прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы располагается околоушная слюнная железа, лежащая над углом нижней челюсти. Хотя в норме пальпаторно она не выделяется, больные могут жаловаться на неприятные ощущения при пальпации. Железу можно прощупать при ее поражении (закупорка протока, опухоли, синдром Шегрена и эпидемический паротит).

Нижнее прикрепление грудино-ключично-сосцевидной мышцы ограничивает переднюю часть надключичной ямки. В норме эта область представляет собой слабое вдавление. Внимательное обследование этой области может выявить патологическую припухлость, воспаленные надключичные лимфатические узлы, шейные ребра, фиброзные пучки, измененную подкожную мышцу шеи (которая в норме гладкая, плоская и незаметная до тех пор, пока не вовлекается в патологический процесс). В надключичной ямке глубже подкожной мышцы удается иногда пальпировать лестничные мышцы. При значительном повреждении связочного аппарата в результате чрезмерного разгибания шеи лестничные мышцы могут быть спазмированными и болезненными. Между этими мышцами проходят подключичная артерия, вена и плечевое сплетение (рис. 59). Сдавление этих структур в результате синдрома верхней апертуры грудной клетки может привести к нарушениям чувствительности и кровоснабжения верхней конечности, которые проявляются сильной болью в надключичной ямке и наличием постстенотической артериальной дилатации. Вследствие развития последней в данной области могут выслушиваться шумы. Опухоль Пенкоуста, исходя от верхушечного сегмента легкого, может прорастать в область надключичной ямки и проявляться припухлостью, асимметрией, болью или синдромом верхней апертуры грудной клетки.

Рис. 60. Топические ориентиры заднего участка шейного отдела позвоночника.

Пальпация мягких тканей - задняя часть шеи

Мягкие ткани заднего отдела шеи удобнее пальпировать у сидящего пациента. Однако часто это неприемлемо для больного с резкой болью, так как требует от него значительной мышечной активности, чтобы держать голову прямо. В этом случае пострадавшего лучше обследовать в положении лежа на животе.

Самой поверхностной структурой заднего отдела шеи является трапециевидная мышца, идущая от иниона до TXII до вертикали и до акромиально-ключичных сочленений по горизонтали (рис. 60).

Рис. 61. Выйная связка.

Пальпация мягких тканей

Обследование следует начинать сверху, ведя пальпацию вдоль каждого остистого отростка. Мышца часто повреждается в результате чрезмерных усилий при разгибании, сгибании, наклонах вбок и поворотах туловища. Больные жалуются на боль в области трапециевидной мышцы, возникающую после чрезмерного разгибания или «хлыстовой» травмы в результате резкого рефлекторного выпрямления шейного отдела позвоночника. Одновременная двусторонняя пальпация выявляет изменения тонуса мышц, припухлости или асимметрию. Область наибольшей болезненности обычно расположена сверху вдоль широкого брюшка мышцы, проходящего от средней линии шейного отдела к акромиально-ключичному отростку.

Под трапециевидной мышцей латеральнее остистых отростков в шее располагается мышца, выпрямляющая туловище. Хотя ее не удается пальпировать, в случае чрезмерного разгибания или «хлыстовой» травмы, сопровождающихся повреждением связочного аппарата, эта мышца является динамическим стабилизатором задней части шеи. При повреждении в данной области появляется болезненность в результате мышечного спазма. Верхняя выйная связка простирается вдоль остистых отростков от иниона до CVIII. или TI (рис. 61). При серьезной травме от чрезмерного разгибания эта связка может быть разорвана или растянута. Значительные повреждения также могут проявляться разрывом межпозвоночных связок, чаще всего в нижней части шейного отдела. Болезненность при глубокой пальпации данной области, связанная с растяжением межпозвоночных промежутков, свидетельствует о значительном повреждении.

Рис. 62. Методика пальпации большого затылочного нерва.

При воспалении больших затылочных нервов определяется болезненность вдоль участков их прохождения - сверху и сбоку от иниона, с обеих сторон поперек затылка и височно-затылочных областей (рис. 62). Клинические проявления неврита больших затылочных нервов часто принимают за головные боли при мигрени, однако при тщательном обследовании данной области удается избежать ошибки в диагнозе. В случае воспалительного процесса в ухе, горле или волосистой части кожи головы пальпируется задняя цепь лимфатических узлов, проходящая вдоль переднебокового участка трапециевидной мышцы.

О функциях и иннервации мышц шейного отдела позвоночника см. табл. 6.

Таблица 6. Мышцы шеи: их функции и иннервация

Функция

Мышца

Иннервация

Наклон головы вперед

1. Передняя прямая мышца головы

CI, CII

2. Латеральная прямая мышца головы

CI, CII

3. Длинная мышца головы

CI, CII, CIII

4. Подъязычные мышцы

Нижний альвеолярный нерв

Лицевой нерв

Подъязычный нерв

Шейная петля

5. Верхняя косая мышца головы

CI

6. Грудиноключично-сосцевидная (если голова в нейтральном положении или наклонена вперед)

Добавочный нерв

CII

Наклон головы назад

1. Ременная мышца головы

CIV, CV, CVI

2. Полуостистая мышца головы

CI – CVIII

3. Длиннейшая мышца головы

CVI – CVIII

4. Остистая мышца головы

CVI – CVIII

5. Трапециевидная

Добавочный нерв

CIII – CIV

6. Малая задняя прямая мышца головы

CI

7. Большая задняя прямая мышца головы

CI

8. Верхняя косая мышца головы

CI

9. Нижняя косая мышца головы

CI

10. Грудиноключично-сосцевидная (если голова немного наклонена назад)

Добавочный нерв

CII

Повороты головы (сокращение мышц одной стороны)

1. Трапециевидная (поворот лица в противоположную сторону)

Добавочный нерв

CIII – CIV

2. Ременная мышца головы (поворот лица в ту же сторону)

CIV – CVI

3. Длиннейшая мышца головы (поворот лица в ту же сторону)

CVI – CVIII

4. Полуостистая мышца головы (поворот лица в ту же сторону)

CI – CVIII

5. Нижняя косая мышца головы (поворот лица в ту же сторону)

CI

6. Грудиноключично-сосцевидная (поворот лица в ту же сторону)

Добавочный нерв

CII

Наклоны головы в стороны

1. Трапециевидная

Добавочный нерв

CIII, CIV

2. Ременная мышца головы

CIV – CVI

3. Длиннейшая мышца головы

CVI – CVIII

4. Полуостистая мышца головы

CI – CVIII

5. Нижняя косая мышца головы

CI

6. Латеральная прямая мышца головы

CI – CII

7. Длинная мышца головы

CI – CIII

Сгибание шеи

1. Длинная мышца шеи

CII – CVI

2. Передняя лестничная мышца

CIV – CVI

3. Средняя лестничная мышца

CIII – CVIII

4. Задняя лестничная мышца

CVI – CVIII

Разгибание шеи

1. Ременная мышца шеи

CVI, CVII, CVIII

2. Полуостистая мышца шеи

CI– CVI, CVII, CVIII

3. Длиннейшая мышца шеи

CVI – CVIII

4. Мышца, поднимающая лопатку

CIII, CIV, задний лопаточный нерв

5. Подвздошно-реберная мышца шеи

CVI, CVII, CVIII

6. Остистая мышца шеи

CVI – CVIII

7. Многораздельные мышцы

CI– CVI, CVII, CVIII

8. Межостистые мышцы шеи

CI– CVIII

9. Трапециевидная

Добавочный нерв

CIII, CIV

10. Большая задняя прямая мышца головы

CI

11. Короткие мышцы-вращатели

CI– CVIII

12. Длинные мышцы-вращатели

CI– CVIII

Наклоны шеи в стороны

1. Мышца, поднимающая лопатку

CIII– CIV, задний лопаточный нерв

2. Ременная мышца шеи

CIV – CVI

3. Подвздошно-реберная мышца шеи

CVI – CVIII

4. Длиннейшая мышца шеи

CVI – CVIII

5. Полуостистая мышца шеи

CI– CVIII

6. Многораздельные мышцы

CI– CVIII

7. Межпоперечные мышцы

CI– CVIII

8. Лестничные мышцы

CIII– CVIII

9. Грудиноключично-сосцевидная

Добавочный нерв

CII

10. Нижняя косая мышца головы

CI

11. Короткие мышцы-вращатели

CI– CVIII

12. Длинные мышцы-врашатели

CI– CVIII

13. Длинная мышца шеи

CII – CVI

Ротация шеи * (сокращение мышц одной стороны)

1. Мышца, поднимающая лопатку (поворот лица в ту же сторону)

CIII– CIV, задний лопаточный нерв

2. Ременная мышца шеи (поворот лица в ту же сторону)

CIV – CVI

3. Подвздошно-реберная мышца шеи (поворот лица в ту же сторону)

CVI – CVIII

4. Длиннейшая мышца шеи (поворот лица в ту же сторону)

CVI, CVII, CVIII

5. Полуостистая мышца шеи (поворот лица в ту же сторону)

CI– CVIII

6. Многораздельные мышцы (поворот лица в противоположную сторону)

CI– CVIII

7. Межпоперечные мышцы (поворот лица в ту же сторону)

CI– CVIII

8. Лестничные мышцы (поворот лица в противоположную сторону)

CIII– CVIII

9. Грудиноключично-сосцевидная мышца (поворот лица в противоположную сторону)

Добавочный нерв

CII

10. Нижняя косая мышца головы (поворот лица в ту же сторону)

CI

11. Короткие мышцы-вращатели (поворот лица в ту же сторону)

CI– CVIII

12. Длинные мышцы-вращатели (поворот лица в ту же сторону)

CI– CVIII

* Возможно в сочетании с наклоном в сторону в направлении дугоотростчатых суставов [3].