Owoman.ru

Исследования шейного отдела позвоночника. Рентгенография в латеропозиции

При выполнении серии снимков шейного отдела позвоночника первой проводится рентгенография в латеропозиции (ЛП), которая предшествует также всем остальным снимкам при множественной травме. Хотя данная проекция представляет собой значительную информационную ценность, ряд исследований показал, что даже в оптимальных условиях она отражает повреждение шейного отдела позвоночника лишь на 70 - 79% [1 - 3]. А для того чтобы врач имел полную ясность о состоянии шейного отдела пациента, необходимо сделать дополнительные снимки, особенно в проекции с открытым ртом и в переднезадней.

В случае острой травмы рекомендуется выполнить первый предварительный снимок в ЛП без подтягивания головы даже тогда, когда нет признаков повреждения атлантоокципитального или атлантоаксиального сочленения, так как даже минимальное растяжение в этом случае может привести к неврологическим расстройствам.

Рис. 77. Методика стабилизации шеи при рентгенографии шейного отдела позвоночника в боковой проекции с вытяжением рук книзу.

Тем не менее ЛП считается адекватной только тогда, когда просматриваются вес семь шейных позвонков. А для этого обычно требуется вытяжение больного по оси в горизонтальной плоскости, осуществляемое двумя лицами. Первый из них фиксирует голову обследуемого, а второй у ножного конца стола опускает плечи пострадавшего, одновременно осуществляя тракцию за обе его руки, обхватив их в запястьях (рис. 77).

Крайне важна точная интерпретация снимков в ЛП. Избежать ошибок поможет алгоритм чтения снимков. Необходимо подробное знание анатомии шейного отдела (см. главу 7). Врач неотложной помощи должен внимательно изучить все анатомические структуры, видимые на снимке. Мнемоническое правило ABCS*, предложенное Jackson [4] и дополненное позже Williams и соавт. [5], представляет собой прекрасный алгоритм для оценки рентгенограмм шейного отдела позвоночника не только в ЛП, но и во всех других проекциях.

ABCs- от англ. alignment, bones, cartilage, softtissuespace- расположение кривых, проведенных по элементам позвоночника, оценка контуров костей, хрящей и мягких тканей.- Прим. пер.

Рис. 78. Расположение ориентирных линий. Четыре лордозные пологие кривые на рентгенограмме шейного отдела позвоночника в боковой проекции. Williams CF et at Essentiality of the lateral cervical spine radiograph, Ann Emcrg Med 10(4), 201, April 1981

Проведение кривых на рентгенограмме и их оценка (А). Шейный отдел позвоночника состоит из 7 неодинаковой формы позвонков. На боковой рентгенограмме они расположены в виде столба, образуя четыре плавные кривые, как это показано на рис. 78. Эти кривые представлены следующими структурами: 1) передней поверхностью тел позвонков; 2) передней стенкой спинномозгового канала; 3) задней стенкой спинномозгового канала и 4) верхушками остистых отростков. Первые две кривые соответствуют направлениям передней и задней продольных связок. Эти линии должны быть в основном параллельными. Нормальным считается отклонение линии от основного курса менее чем на 2,7 мм. Расстояние 3,5 мм и более является отклонением от нормы и предполагает разрыв одной или обеих связок (рис. 79) [6]. Аналогично угол между шейными позвонками больше 11° свидетельствует о разрыве связок или по крайней мере их растяжении, что проявляется отчетливым прерыванием плавных линий (рис. 80) [6].

Рис. 79. Нарушение расположения ориентирных линий.

Рис. 80. Образование патологического угла.

Линия, образованная верхушками остистых отростков,- наиболее неправильная из четырех, так как CII и CVII выступают значительнее, чем отростки остальных позвонков.

Для точной оценки расположения анатомических структур по линии необходимо, чтобы проекция была строго боковой. Это легко определить при исследовании третьей линии, проходящей по задней стенке спинномозгового канала. В действительности она представляет собой две линии, образованные наложением суставных масс. Если тело пострадавшего окажется слегка повернутым, суставные массы сформируют две параллельные линии (рис. 81, слева). В случае, когда повернута только голова, суставные массы вновь не будут наложены и на рентгенограмме появятся две линии, формирующие конус (рис. 81, справа) [7]. В обоих случаях следует повторить рентгенографию.

Рис. 81. Благодаря полному повороту тел позвонков суперпозиция параллельных линий суставных поверхностей исключается. HarrisJH: TheRadiologyofAcuteCervicalSpineTrauma, 2nd ed. Baltimore, WilliamsWilkins, 1987, pp 32-33.

Вторая и третья кривые очерчивают контуры спинномозгового канала. В шейном отделе диаметр спинного мозга варьирует в пределах от 10 до 13 мм. Канал начинается более широкой частью сверху и к уровню CV суживается в виде воронки. Уменьшение диаметра в переднезаднем направлении до менее 10-13 мм в любом месте канала настоятельно указывает на повреждение спинного мозга.

Нормальное расположение всех четырех кривых подчеркивает плавный лордоз. Выпрямление и некоторое изменение этого изгиба необязательно является патологическим. Около 20% здоровых людей имеют прямой шейный отдел позвоночника. Weir [8] обнаружил, что простое опускание подбородка приблизительно на 2,5 см увеличивает количество прямых позвоночников до 70%. Тем более при наличии травмы, когда может развиться значительный мышечный спазм или когда больной находится в положении лежа, исчезновение шейного лордоза позвоночника не имеет большого значения. Однако при травмах от чрезмерного разгибания этот признак является патологическим. Отклонением от нормы также считают образование угла в любой точке позвоночника.