Owoman.ru

Диагностические ошибки при рентгенографии шейного отдела

Диагностические ошибки при рентгенографии шейного отдела

Ввиду сложности интерпретации рентгенограмм шейного отдела позвоночника и опасности упущения возможных переломов следует рассмотреть причины как ложноположительных, так и ложноотрицательных прочтений снимков. Следует помнить о том, что ответственность за ведение больного в экстренном отделении несет прежде всего врач неотложной помощи. При возникновении каких-либо сомнений при интерпретации любого снимка его следует повторять до тех пор, пока Вы, ответственное лицо, не убедитесь в наличии или отсутствии повреждения. При необходимости следует назначить дополнительные исследования, как, например, компьютерную томографию.

Аксиома: исследуйте все сомнительные моменты в интерпретации рентгенограмм до тех пор, пока Вы - врач, несущий ответственность, не будете полностью удовлетворены.

В то время как в некоторых случаях ложноотрицательное прочтение рентгенограмм шейного отдела позвоночника может привести к губительным последствиям, ложноположительная интерпретация влечет за собой ненужную госпитализацию и применение вытяжных устройств. Желательно знание определенных сложных отрезков серий снимков шейного отдела, а также определенных условий, способствующих неправильной интерпретации рентгенограмм.

Дальнейшее описание наиболее типичных заболеваний взято из работ Kim и соавт. [10] и Penning [9], которые дают усложненную интерпретацию.

Дегенеративные заболевания

Эта патология является наиболее частой причиной неправильной интерпретации травматических переломов или вывихов. Дегенеративные заболевания ограничивают подвижность позвоночника на уровне сужений межпозвоночных пространств. Увеличивающиеся нагрузки приводят к растяжению связок, которые выталкивают вперед прилежащий к ним позвонок. Этот процесс следует дифференцировать от травматического подвывиха, так как в данном случае при отсутствии перелома имеется диффузное сужение межпозвоночного пространства, явления деформирующего артроза и другие соответствующие дегенеративные изменения, такие как образование остеофитов и феномена отсутствия межпозвоночного диска.

В случае значительного сужения межпозвоночного пространства можно обнаружить подвывих позвонка назад, возникший за счет скольжения тела верхнего позвонка назад и книзу по суставной поверхности нижнего. Чаще всего это наблюдается в середине шейного отдела. Такой подвывих может быть неправильно интерпретирован как следствие травмы от чрезмерного разгибания, поэтому его следует дифференцировать по отсутствию переломов и наличию ряда других дегенеративных изменений.

Не следует путать жировую дегенерацию тела позвонка с компрессионным переломом. Первая обычно связана с другими деструктивными изменениями, носящими диффузный характер.

Дегенеративным процессом является кальцификация передней продольной связки, которую следует отличать от отрывного перелома. Наличие других патологических изменений, так же как и отсутствие отека мягких тканей или расширения межпозвоночных пространств спереди, помогает дифференцировать кальцификацию от разрыва или другого повреждения.

Однако следует помнить, что острая травма может сосуществовать с дегенеративными изменениями. Поэтому хронически пораженный шейный отдел позвоночника следует внимательно обследовать на предмет травм.

Предшествующие врожденные аномалии развития

Распространенной аномалией шейного отдела позвоночника является врожденное сращение позвонков, которое создает нагрузку выше и ниже измененного участка и приводит к раннему спондилезу и подвывиху. Обычно данный процесс не связан с патологией дугоотростчатых суставов или сужением межпозвоночных пространств, но может встречаться при наличии остеофитов, что не следует интерпретировать как острую травму.

Наиболее частой аномалией верхней части шейного отдела является атлантоаксиальное сращение, часто сопровождающееся сращением CII и CIII. Последнее обычно вызывает слабость атлантоосевого сустава из-за значительных нагрузок на него, исходящих из сращенных образований сверху и снизу. Следует упомянуть и о расширении пространства атлантоосевого сустава, однако оно не всегда сопровождается нестабильностью последнего.

Врожденные аномалии развития зуба редки, однако их бывает трудно отличить от перелома. Раньше зубовидную кость считали врожденным пороком развития, однако в последнее время признают ее несросшимся переломом зубовидного отростка. Отличительной чертой кости является ее округлость и несовпадаемость с поверхностью тела зуба.

Физиологический подвывих

Недоразвитый шейный отдел позвоночника у детей или молодых людей обычно предрасполагает к физиологическому подвывиху в верхней части. Как правило, это объясняют слабостью поперечной связки, в результате чего увеличивается степень подвижности атланта относительно осевого позвонка. При этом расстояние между атлантом и зубом возрастает до 3-5 мм. Возможен также псевдоподвывих между CIIIи CIV, который встречается значительно реже.

Выступающий крючковидный отросток CIII

Крючковидный отросток - наиболее выступающая вбок и кзади часть тела позвонка. А у позвонка CIII он может особенно сильно выступать над телом и в спинномозговой канал в шейном отделе или давать картину двойного затемнения, напоминающую перелом. В действительности отросток располагается вокруг центрального спинномозгового канала, поэтому его не следует принимать за компонент линии задней стенки последнего при обследовании пологих кривых в латеральной проекции.

Эффект Маха

Пучки Маха (Mach) являются оптическим феноменом, представляющим собой чередующиеся темные и светлые полосы, появляющиеся по краям анатомических структур с различной радиочувствительностью к рентгеновым лучам. При этом может создаваться иллюзия перелома, однако при тщательном осмотре легко заметить, что линии продолжаются и выше костных структур. Особенно наложение зубов или наличие воздуха в голосовой щели может создавать видимость зубчатой линии перелома.

Анатомические варианты нормы

Kim и соавт. [10] описали целый ряд вариантов нормы, которые врачи неверно интерпретируют как травму. К ним отнесены:

  • «нормальное» клиновидная форма тел позвонков;
  • «нормальное» смещение кзади линии от остистого отростка к пластинке на уровне CII;
  • деформация верхней замыкательной пластинки, обусловленная узлами Шморля;
  • небольшое увеличение межпозвоночных пространств;
  • ложное смещение атланта, симулирующее перелом Джефферсона.

Артефактные линии

Источником их может быть целый ряд приспособлений, используемых при лечении больных. Наиболее часто у пациентов с травмой позвоночника ими являются предохранительные конструкции, такие как ленты, бандажи, мешки с песком, солью, опорные диски, системы для подачи кислорода или внутривенного вливания.