Owoman.ru

Лечение шейного отдела позвоночника после вывиха, травмы

Для адекватной оценки травмы шейного отдела позвоночника необходимо, чтобы врач неотложной помощи имел упорядоченное и полное представление о травмах позвоночника. Как и врач, оказывающий первую помощь или ставящий первичный диагноз, он должен конкретно знать специфические особенности повреждения шейного отдела позвоночника, включая механизм травмы, приложение сил, возможные виды риска, сопутствующие повреждения и первичное лечение шейного отдела позвоночника после вывиха, травмы.

Шейный отдел позвоночника после вывиха, травмы

Как с теоретической, так и с клинической точек зрения авторы считают наиболее приемлемой для кабинета неотложной помощи терминологическую классификацию механизма травмы. Лабораторные эксперименты с чрезмерным сгибанием и разгибанием, давлением сверху, наклонами вбок и поворотами головы воспроизводят специфические повреждения шейного отдела позвоночника в зависимости от приложенных сил. Жертвы несчастных случаев получают сходные травмы, хотя часто сочетание вышеперечисленных видов механизма травмы создает комплекс повреждений. На основании анамнеза, клинических проявлений и данных рентгенологических исследований шейного отдела позвоночника врач неотложной помощи может логически представить возможный механизм травмы и назначить лечение шейного отдела позвоночника.

Патофизиология повреждения шейного отдела позвоночника

Патофизиология повреждения позвоночника довольно проста. Силы, приложенные к позвоночнику, аналогичны таковым, воздействующим на дерево, ломаемое ветром. При сильном шторме ствол наклоняется в направлении прилагаемой ураганом силы. Сторона дерева, обращенная к ветру, будет растягиваться до потенциальной точки ломания. Противоположная же сторона будет сдавливаться и сгибаться. Так же и в шейном отделе позвоночника - конструкции из костей и связок сторона приложения силы будет растягиваться, а противоположная - сдавливаться.

Более подробно ряд авторов описывают позвоночник как конструкцию из двух столбов. Передний включает в себя переднюю продольную связку, тела позвонков, межпозвоночные диски и заднюю продольную связку. Задний состоит из всех костей и связок, расположенных кзади, исключая заднюю продольную связку. Сила, действующая сзади, вызовет чрезмерное сгибание. Элементы заднего столба, непосредственно принимающие усилие, будут растягиваться и отводиться в сторону, результатом чего может явиться повреждение меж- и надостистых связок, суставных капсул и желтых связок, при этом костные элементы остаются обычно интактными. В то же время элементы переднего столба будут сжиматься, сдавливая тела позвонков и диски, не затрагивая связки. Патофизиологически легко экстраполировать силы с других направлений, вызывающие сходный эффект, например чрезмерное разгибание, сдавление но вертикали, наклоны вбок и повороты головой.

Объем причиненных повреждений будет зависеть от приложенного усилия. Легкий бриз наклонит дерево, не причинив ему вреда, тогда как штормовой ветер сорвет кору или сломает ствол. Так же и силы, прилагаемые к позвоночнику, могут иногда только растянуть поверх расположенные связки, разорвать наружные и внутренние связки, а при значительном компрессионном усилии - разрушить кости и диски с противоположной стороны. Следовательно, чем больше сила, тем значительнее повреждение.

Несмотря на то, что предложено несколько классификаций, наиболее полной и полезной для врача неотложной помощи авторы считают представленную Harris и соавт. Ниже дана принципиальная схема основных сил или их направлений и вызываемых этими силами видов повреждений по группам.

Травма шейного отдела позвоночника: механизм повреждений

1.

Сгибание:

  • Передний подвывих (растяжение от чрезмерного сгибания);
  • Двусторонний подвывих;
  • Простой клиновидный (компрессионный) перелом;
  • Сгибательный отрывной перелом.
2.

Сгибание-ротация:

  • Односторонний подвывих.
3.

Разгибание - ротация:

  • Перелом суставного отростка.
4.

Сдавление сверху:

  • Многооскольчатый перелом атланта Джсфферсона;
  • Оскольчатый (раскалывание, рассеивание, осевая нагрузка) перелом.
5.

Чрезмерное разгибание:

  • Подвывих вследствие чрезмерного разгибания;
  • Отрывной перелом дуги атланта;
  • Разгибательный отрывной оскольчатый перелом осевого позвонка;
  • Перелом задней дуги атланта;
  • Перелом замыкательной пластинки;
  • Травматический спондилолистез (перелом плеча);
  • Переломовывих вследствие чрезмерного разгибания.
6.

Наклоны вбок:

  • Перелом крючковидного отростка.
7.

Прочие, или травма с невыясненным механизмом повреждения

  • Повреждение атлантозатылочного сочленения;
  • Переломы зуба.

Сгибание и разгибание шейного отдела позвоночника

Чрезмерное сгибание вызывается усиленным наклоном головы вперед. Это движение обычно прекращается, когда подбородок упирается в грудь. В результате к наиболее задним элементам позвоночника прилагается растягивающее усилие, а к передним сжимающее. В зависимости от нагрузки будет иметь место повреждение связок или даже костей, включая компрессионные и отрывные переломы или их комбинации (рис. 83).

Сгибание с одновременной ротацией обычно включает в себя преобладающую сгибательную силу при слегка поворачивающейся в сторону голове, иногда поворот - следствие эксцентричного векторного усилия. Основное повреждение, вызываемое комбинацией этих сил, - односторонний подвывих позвонка (рис. 84).

Рис. 83. Чрезмерное сгибание шеи.

При одновременном разгибании и ротации основной силой является разгибательная с уже повернутой или поворачивающейся вследствие эксцентрично направленной силы головой, что приводит к перелому суставного отростка (рис. 85).

Нагрузка по оси - это сила, прилагаемая к темени при находящемся в нейтральном положении шейном отделе позвоночника, который не согнут, не разогнут и не повернут. Через череп силы передаются на позвоночный столб, реализуясь оскольчатыми переломами. У атланта возникает перелом Джефферсона, у нижележащих позвонков - разрушение тел (рис. 86).

Чрезмерное разгибание вызывается силой, приложенной ко лбу или лицу, отбрасывающей голову назад. В отличие от чрезмерного сгибания, где движение ограничено подбородком, упирающимся в грудь, в данном случае голова может поворачиваться на значительно большее расстояние, результатом чего является увеличение нагрузки на шейный отдел позвоночника. Так же как и при чрезмерном сгибании, последствиями будут повреждения связок, переломы позвонков или их сочетанное повреждение (рис. 87).

Рис. 84. Одновременное сгибание и вращение шеи.

Рис. 85. Одновременное разгибание и вращение шеи.

Рис. 86. Сдавление по оси.

Рис. 87. Чрезмерное разгибание.

Голову наклоняют в сторону силы, приложенные сбоку. В качестве основного вектора они встречаются редко, а возникают обычно в совокупности с другими превалирующими усилиями.

Нарушения атлантозатылочного и атлантоосевого сочленений и переломы зубовидного отростка - это результат действия сил, механизм действия которых недостаточно ясен. Растяжение - это сила, приложенная к шейному отделу позвоночника, однако не всегда вызывающая специфические типы травм, которые воспроизводятся экспериментально.

Лечение шейного отдела позвоночника после вывиха, травмы

Основой лечения шейного отдела позвоночника является восстановление правильного анатомического соотношения костных фрагментов и вправление вывихов в суставах. При наличии неврологической симптоматики надо сделать это как можно скорее. Пациент, у которого отсутствуют неврологические расстройства, не требует столь неотложных мер для лечения шейного отдела позвоночника. В центре неотложной помощи методом выбора при лечении шейного отдела позвоночника и при лечении повреждений шейных позвонков с неврологической симптоматикой или нестабильностью является вытяжение по оси. Накладывается скоба Гарднера - Уэллса с последующим добавлением груза непосредственно в кабинете неотложной помощи.

Скоба Гарднера - Уэллса при лечении шейного отдела позвоночника

Скоба представляет собой дугу, повторяющую контур венечного шва черепа. Отверстие с резьбой, предназначенное для винта, сближающего конической формы заостренные штифты, снабжено скрытой пружиной, калиброванной для показания достижения давления сжатия в 13,6 кг. Инструмент предназначен для неотложного лечения шейного отдела позвоночника у постели больного скорее в антисептических, чем в асептических условиях.

Вокруг мест вкола скобы волосы выбривают. Это уменьшает вероятность остеомиелита черепа. Затем кожу головы обрабатывают антисептическим раствором. Предполагаемые места вкола скобы (выше ушных раковин, но ниже «экватора» головы) обкалывают лидокаином (рис. 98). Положение головы регулируют изменением высоты блока.

Заостренные концы скобы вводят в кожу. Поскольку при введении они направляются вверх, кожа вокруг них натягивается, что прикрывает места вкола и предотвращает кровотечение. По мере прохождения кости жесткая пружина сжимается до тех пор, пока задний конец штифта не начнет слегка выступать из своего гнезда. Это указывает на то, что пружина полностью сжата и давление между кончиками скобы соответствует 13,6 кг.

Для более прочной фиксации во время лечения шейного отдела позвоночника скобу покачивают вперед-назад и, если задний конец штифта вновь выходит из гнезда, пружину перетягивают. Полная экскурсия пружины равна примерно 5 мм, что позволяет избежать чересчур глубокого введения и последующей атрофии от сдавления. Острые концы скобы при правильном наложении редко выходят благодаря составленному ими углу. Они должны располагаться чуть ниже краев височно-теменных швов.

Для достижения необходимого вытяжения к скобе подвешивают грузы. Для уравновешивания тяжести массы головы требуется 4,5 кг и еще приблизительно по 2,2 кг добавляют на каждый межпозвоночный промежуток выше места повреждения. Скоба легко выдерживает нагрузку около 30 кг. Повороты головы предотвращают, подкладывая с каждой стороны мешочек с песком. Особенно это важно при переломе зуба CII.

Рис. 98. Наложение скобы Гарднера - Уэллса.

Спазм мышц может значительно затруднить вытяжение шейного отдела позвоночника, поэтому его следует снять миорелаксантами и седативными средствами. Процесс вытяжения, а также каждое добавление груза во время лечения шейного отдела позвоночника должны проводиться под рентгенологическим контролем. Даже незначительная тракция по оси при нестабильности связочного аппарата может привести к перерастяжению. В общем, чем сильнее повреждены связки, тем осторожнее следует проводить растяжение.