Owoman.ru

Повреждение межпозвоночных дисков шейного отдела

Внезапная или постоянная боль в шее с иррадиацией в верхнюю конечность обычно обусловлена сдавлением проксимального нервного корешка. Оболочки и зубчатые связки выполняют роль фиксаторов спинного мозга и нервных корешков на уровне шейного отдела позвоночника. Шейные корешки в отличие от таковых нижних отделов выходят в строго поперечном направлении и проходят через межпозвоночные отверстия. В этой области, сзади и сбоку, происходит разрыв межпозвоночных дисков. И хотя повреждение последних может быть совсем небольшим, даже незначительное затрагивание относительно неподвижного корешка оказывается серьезным. Диск обычно разрывается сзади и сбоку - в месте, где фиброзное кольцо наиболее слабо, а задняя продольная связка относительно тонка. Поэтому симптомы чаще всего односторонние.

Рис. 126. Шейный спондилез.

Патогенетически два различных повреждения могут оказаться причиной идентичности клинических проявлений сдавления нервного корешка.

1.

Острый разрыв межпозвоночного диска. Заднебоковой разрыв обычно связан со специфическим механизмом травмы, характеризующимся внезапным появлением симптомов сдавления нервного корешка. Этой клинической картине не свойственны признаки дегенерации диска. В данном случае «мягкий» диск представляет собой лишь выпятившуюся дисковую ткань.

2.

Хроническая дегенерация диска - процесс, протекающий месяцами и даже годами или шейный спондилез, начинающийся на уровне диска и претерпевающий дегидратацию. По мере сужения межпозвоночного пространства в апофизарных сочленениях появляются гипертрофические изменения, результатом которых является формирование остеофитов в межпозвоночных отверстиях. Такие «плотные» диски появляются в наиболее подвижных участках позвоночника, на уровне позвонков CV- CVI, с незаметным развитием симптомов (рис. 126).

Хотя и редко, но встречаются и повреждения дисков по средней линии, обычно по типу уплотнения (отвердевания) дисков. Развиваясь постепенно, они вызывают симптомы радикулита в обеих верхних конечностях. Гораздо реже встречается острое повреждение диска по средней линии по типу размягчения, проявляющееся острым сдавлением спинного мозга и квадриплегией. Данное состояние требует неотложной помощи.

Аксиома: острое сдавление спинного мозга в результате разрыва межпозвоночного диска шейного отдела по средней линии является экстренным состоянием. При этом необходимы незамедлительные оценки и декомпрессия для предотвращения повреждения спинного мозга.

Повреждение межпозвоночных дисков шейного отдела - клинические проявления

Клиника острого разрыва и хронической дегенерации диска шейного отдела позвоночника почти одинакова, за исключением начала и остроты первых симптомов. Больной с острым разрывом редко имеет предшествующую симптоматику и обычно может определить локализацию точки, в результате травмирования которой отмечено внезапное появление резких симптомов. С другой стороны, хроническая дегенерация диска развивается незаметно, в виде серии постепенно стихающих обострений, каждое из которых немного сильнее предыдущего.

Субъективные и клинические признаки обоих повреждений идентичны. Первичная жалоба - боль по средней линии шеи, иррадиирующая в затылочную область и распространяющаяся вниз на плечи. Она усиливается при движении, кашле, чиханье и потягивании. Несмотря на ослабевание в покое, она часто обостряется ночью, если голова и шея не имеют адекватной опоры. Движения в шее ограничены из-за боли и спазма мышц. Рывок или надавливание на голову может усугубить симптоматику.

Боль и онемение иррадиируют в плечо, грудь или в руку и кисть с одной стороны. В табл. 10 приведены состояния чувствительности, связанные со сдавлением нервных корешков на различных уровнях шейного отдела позвоночника [9]. Потеря чувствительности обычно сопровождается двигательными расстройствами, что не всегда обнаруживается самим пациентом. В табл. 11 показаны двигательные нарушения и изменения рефлексов на различных уровнях шейного отдела.

В случае хронической дегенерации при физикальном обследовании может также обнаружиться атрофия мышц, особенно на уровне CVIII, который иннервирует мелкие мышцы кисти. При этом возможна и серьезная миелопатия с характерной широкой или спастически-паретической походкой. Слабость ног развивается постепенно и симметрично. Рефлексы могут варьироваться с усилением, наблюдаемым обычно в нижних шейных сегментах. Абдоминальные рефлексы снижаются, в то время как рефлексы с нижних конечностей усиливаются. Изменения чувствительности крайне разнообразны.

Сформировавшиеся спереди остеофиты при хронической дегенерации изредка вызывают дисфагию (рис. 127).

Описаны также головная боль, головокружение, расстройства зрения и слуха, изменение голоса, однако их причина неясна.

Повреждение межпозвоночных дисков шейного отдела - рентгенография

У больных с поражением межпозвоночных дисков в зависимости от причин рентгенологическая картина шейного отдела позвоночника может быть довольно различной. Острый разрыв диска на рентгенограмме будет представлен сужением межпозвоночного пространства, вакуумным диском со скоплением воздуха в нем или исчезновением нормальной лордозной кривой. Последнее является наименее достоверным подтверждением патологии; хотя прежде его считали следствием мышечного спазма, в настоящее время доказано, что в зависимости от положения обследуемого может изменяться нормальное расположение линий. При различных механизмах травмы, особенно в случае острого разрыва диска, на снимках со сгибанием и разгибанием обнаруживаются признаки нестабильности с разрушением связок.

Таблица 10. Нарушения чувствительности, обусловленные сдавлением нервного корешка

Нервный корешок

Уровень диска

Симптомы

CIII

CII – CIII

Боль и онемение задней части шеи, особенно вокруг сосцевидного отростка и ушной раковины

CIV

CIII – CIV

Боль и онемение задней части шеи, иррадиирующие вдоль мышцы, поднимающей лопатку, и иногда вниз на грудную стенку

CV

CIV – CV

Боль, иррадиирующая из шеи в плечо; онемение над серединой тела дельтовидной мышцы (подмышечный нерв)

CVI

CV – CVI

Боль, иррадиирующая вдоль боковых сторон плеча и предплечья, часто в большой и указательный пальцы; онемение кончика большого пальца или тыльной поверхности кисти над первой тыльной межкостной мышцей

CVII

CVI – CVII

Боль, иррадиирующая вниз на середину предплечья и обычно в средний палец, хотя, возможно, и в безымянный и указательный пальцы

CVIII

CVII – TI

Боль, иррадиирующая в среднюю часть предплечья и в безымянный палец и мизинец; онемение может захватывать мизинец и среднюю часть безымянного пальца. Онемение редко распространяемся выше запястья

Таблица 11. Двигательные расстройства и изменения рефлексов на различных уровнях шейного отдела

Нервный корешок

Уровень диска

Расстройство: изменение рефлекса

CIII

CII – CIII

Расстройства или изменение рефлексов не определяются, за исключением электромиографии

CIV

CIII – CIV

Расстройства или изменение рефлексов не определяются, за исключением электромиографии

CV

CIV – CV

Слабость разгибания руки и плеча, особенно свыше 90°. Атрофия дельтовидной мышцы и изменение рефлексов отсутствуют

CVI

CV – CVI

Слабость двуглавой мышцы; угнетение рефлекса с двуглавой мышцы

CVII

CVI – CVII

Слабость трехглавой мышцы; угнетение рефлекса с трехглавой мышцы

CVIII

CVII – TI

Слабость трехглавой и мелких мышц кисти; изменение рефлексов отсутствует

Рис. 127. Остеофиты шейного отдела позвоночника, вызывающие дисфагию.

Дегенеративные изменения считаются нормальными проявлениями процесса старения. Поэтому рентгенологические признаки имеют значение только в том случае, если они коррелируют с клиникой. Тем не менее важными рентгенологическими показателями являются сужение переднезаднего диаметра спинномозгового канала в результате смещения костей (13 мм или менее предполагает компрессию), сужение межпозвоночных отверстий в косой проекции, сужение дисковых пространств, нарушение апофизарных сочленений (особенно соскальзывание верхнего суставного oтростка назад) и признаки нестабильности шейного отдела. Последняя появляется в случае хронической дегенерации вследствие распространяющейся слабости поддерживающих структур.

У больных с признаками сдавления спинного мозга или нервных корешков, которое требуют хирургического вмешательства, рекомендуется проведение миелографии, дискографии и компьютерной томографии.

Повреждение межпозвоночных дисков шейного отдела - осложнения

Крупные костные шпоры могут сдавливать позвоночную артерию. В этом случае поворот головы в одну сторону создает сдавление артерии противоположной стороны, в результате чего развивается недостаточное кровоснабжение мозга с головокружением и приступами синкопального вертебралыюго синдрома.

Неотложные мероприятия и направление к специалисту при повреждении межпозвоночных дисков шейного отдела

Больные с признаками сдавления спинного мозга вследствие заболевания диска шейного позвонка подлежат немедленному направлению к специалисту для декомпрессии.

У больных с острым разрывом диска или его хронической дегенерацией хорошие результаты дает консервативная терапия. Иммобилизация шеи, строгий постельный режим и хорошо подогнанный мягкий воротник способствуют заживлению поврежденных при остром разрыве диска мягких тканей и предупреждают развитие воспаления в обоих случаях. При острых травмах шейного отдела воротник необходимо носить непрерывно в течение 2- 3 нед. Если больной снимает его на ночь, ему не рекомендуется спать на животе. Не следует подкладывать под голову несколько подушек. Небольшая подушечка цилиндрической формы или свернутое в рулон полотенце, подложенное под шею лежащего на спине больного, удерживают шейный отдел позвоночника в нейтральном положении.

Медикаментозная терапия включает в себя противовоспалительные средства, анальгетики и миорелаксанты, из которых два последних применяют в остром периоде. Противовоспалительные препараты используют на протяжении всего восстановительного периода, который обычно длится 6 нед. Больному нужно порекомендовать всячески избегать вибраций (меньше пользоваться автомашиной), а также длительного пребывания в одной позе во время работы. Всех больных следует направлять на реабилитацию. Консервативное лечение рекомендуется приблизительно в течение года после чего, при необходимости, может быть рассмотрен вопрос о хирургическом вмешательстве.