Owoman.ru

Синдром верхней апертуры грудной клетки

В этой главе описан ряд физических аномалий, ответственных за сдавление подключичных и подмышечных артерий и вен, а также стволов плечевого сплетения, проходящих из шеи в руку. Среди них превалируют шейное ребро, реберно-ключичный синдром, синдром передней лестничной мышцы и синдром чрезмерного отведения. При этом вступает в действие несколько механизмов:

1.

сдавление подключичной артерии и плечевого сплетения в месте прикрепления лестничных мышц возле первого грудного ребра;

2.

сдавление между первым ребром, ключицей и подключичной мышцей;

3.

сдавление в суженном участке, образованным клювовидным отростком лопатки, сухожилием малой грудной мышцы и реберно-клювовидной связкой;

4.

сдавление плечевой артерии между головками срединного нерва.

Воздействуют и другие многочисленные факторы, в том числе увеличенные размеры мышц или крайнее ослабление мышечного тонуса, врожденныеаномалии, например, шейные ребра или расщепление первых ребер, предшествующие переломы, особенно неправильно сросшиеся или с избыточной костной мозолью, локальные опухоли и атеросклероз.

Синдром верхней апертуры грудной клетки

Общим для всех механизмов является сдавление нерва и сосуда между ребром и ключицей у верхней апертуры грудной клетки. При наличии классических условий хорошо собранный анамнез и тщательно проведенное физикальное обследование предполагают определение точной локализации обструкции. Однако из-за ряда внешних факторов для точного определения места острой травмы обычно требуется проведение обзорной рентгенографии, ангиографии и электродиагностических исследований.

Синдром верхней апертуры грудной клетки - симптомы

Симптоматика синдрома верхней апертуры грудной клетки зависит от того, сдавлены ли сосуды, нервы или то и другое и, хотя обычно превалирует что-то одно, у большинства больных проявляется неврологическая симптоматика. Отмечаются боль и парестезии вдоль медиальной поверхности плеча, предплечья и кисти, иннервируемые CVIII и TI. Потеря чувствительности, как правило, отсутствует. Неврологическая боль отличается от сосудистой и, если первая часто жгучая и перемежающаяся, то вторая - постоянная и диффузная. Следствием сдавления сосудов являются бледность и цианотичность пальцев, похолодание конечностей и у 25% больных феномен Рейно. Дистальнее эмболии обычно развивается полная окклюзия.

Снижение кровотока при синдроме верхней апертуры грудной клетки может быть незначительным, но выполнение перечисленных ниже физикальных тестов может помочь при постановке диагноза.

Физикальные тесты

Тест на выявление перемежающейся боли

При поднятых, отведенных в стороны и развернутых кнаружи руках больной быстро сжимает и разжимает кулаки, отчего при снижении кровотока через несколько секунд развивается боль. Здоровый человек способен выполнять это упражнение в течение минуты.

Реберно-ключичная проба

Обследуемый в положении сидя отводит плечи вниз и назад, как бы напрягая внимание. Появление шума, прослушиваемого под ключицей между ее дистальной и средней третями, или ослабление пульса на лучевой артерии считают положительной пробой.

Проба с чрезмерным отведением

Максимальное отведение верхней конечности уменьшает пульс в дистальных отделах. Это основной признак чрезмерного отведения.

Проба Адсона

Обследуемого просят повернуть голову в пораженную сторону и глубоко дышать при максимально разогнутой шее. Положительной пробой считают ослабление или исчезновение пульса на лучевой артерии в результате сдавления лестничными мышцами. Тест специфичен для синдрома передней лестничной мышцы.

Проба Аллена

При слабо сжатой в кулак кисти обследующий сдавливает лучевую и локтевую артерии. Когда больной разжимает кисть, врач отпускает локтевую артерию, которая кровоснабжает внутреннюю поверхность кисти. В случае обструкции артерии в дистальной ее части кисть остается бледной (рис. 128). Тест позволяет дифференцировать нарушения в дистальных отделах от таковых в проксимальных.

Рис. 128. Тест Аллена.

Важно отметить, что для вышеперечисленных проб характерна высокая частота ложноположительных результатов, особенно для тестов с реберно-ключичным сдавлением и чрезмерным отведением. Поэтому необходимо проведение дополнительных исследований.