Owoman.ru

Пальпация мягких тканей спины | Пальпация спины

Пальпация спины

Как и при обследовании любой другой области тела, пальпация спины зачастую определяется нарушениями, выявленными при внешнем осмотре. Врач находит участки болезненности, повышения температуры, отечности, уплощения, наличия опухоли, изменения структуры или симметрии.

Пальпация костей

Костные ориентиры грудного, поясничного и крестцового отделов показаны на рис. 158 и 159. Лопатки и грудную клетку пальпируют с целью выявления асимметрии, болезненности и других нарушений. Асимметрия может быть проявлением сколиоза.

Остистые отростки пальпируют и идентифицируют довольно легко (за исключением крайне тучных индивидуумов). Каждый отросток должен находиться на средней линии, любое отклонение его в сторону свидетельствует о ротационной патологии (например, сколиоз, перелом). Расстояние между прилегающими отростками (межостистый промежуток) примерно одинаково и должно измеряться на каждом уровне (рис. 160). При травме его увеличение может указывать на нестабильное повреждение с разрывом связок (рис. 161). Уменьшение межостистого промежутка часто встречается при оскольчатых переломах. Такие дефекты, как расщелина позвонка или последствия предшествовавших хирургических вмешательств, пальпируются так же легко. Отсутствие отростка при пальпации нижнего поясничного или пояснично-крестцового отдела может свидетельствовать о спондилолистезе (рис. 162 и 163). Последний чаще всего встречается в LV- SI, хотя возможен и в LIV- LV или в LIII - LIV.

Рис. 155. Исследование «линии» между TI и SI при наклоне вбок с целью выявления отклонения меньше чем на 30°.

Рис. 156. Исследование вращательных движений у стоящего пациента.

Рис. 157. Исследование вращательных движений у сидящего пациента.

Рис. 158. Костные ориентиры грудного отдела позвоночника.

Рис. 159. Костные ориентиры поясничного отдела.

В случае пальпаторного обнаружения отклонения от нормы его уровень определяют отсчитыванием остистых отростков от одного из ориентиров. TI легко идентифицировать как наиболее выступающий отросток в верхней части грудного отдела позвоночника. В поясничном отделе промежуток LIV- SVрасполагается на линии, соединяющей верхние гребни подвздошных костей (см. рис. 163).

После обследования остистых отростков необходимо пропальпировать каждый из суставов позвоночника. Последние располагаются с обеих сторон между отростками примерно на 2.5 см кнаружи от них. Хотя сами суставы расположены под околопозвоночными мышцами и могут быть непосредственно пропальпированы, болезненность и спазм вышележащих мышц указывают на патологию данных структур. Затем на болезненность и деформации обследуют крестец. Остистый отросток SII расположен на уровне задних выступов подвздошных костей (рис. 164). Затем пальпируют крестцово-подвздошные (КП) сочленения, болезненность которых может свидетельствовать о КП растяжении или анкилозирующем спондилите. Описано несколько других тестов, которые могут помочь определить заболевание КП сочленений [3]. Первый - пациент лежит на спине, врач надавливает ему на крылья подвздошных костей (пытаясь раздвинуть их). Затем врач надавливает еще раз, пытаясь сдвинуть эти кости (больной лежит на боку). И наконец, врач надавливает на крестец обследуемого, лежащего на животе. При каждой из этих манипуляций к КП сочленениям прилагается значительное усилие, поэтому появление боли свидетельствует о воспалительном процессе.

Рис. 160. Пальпация остистых отростков.

Рис 161. Пальпация межостистых и надостистых связок. Увеличение расстояния между остистыми отростками может свидетельствовать о нестабильной травме.

Рис. 162. Спондилолистез на уровне LV- SI.

Рис. 163. Демонстрация симптома порога у больного со спондилолистезом.

Рис. 164. Пальпация остистого отростка SII на уровне верхней задней оси подвздошных костей.

Рис. 165. Пальпация копчика.

Последним пальпируют копчик, который может быть очень болезненным вследствие прямого удара или падения даже при отсутствии перелома (рис. 165).

Для полного обследования копчика требуется ректальное исследование. При этом возможно ухватить его между большим и указательным пальцами.

У худых пациентов пояснично-крестцовый отдел позвоночника пальпируется спереди, «через» живот. Больного просят лечь на спину, слегка согнуть ноги и расслабить мышцы живота. При этом пупок находится на уровне промежутка LIII, - LIV и бифуркации аорты [4]. Ниже пупка у худых пациентов определяются передние поверхности LIV, LV и SI (выступающий крестцовый позвонок), а также лежащая над ними передняя продольная связка. У некоторых обследуемых с патологией позвоночника данная манипуляция может вызвать или усилить боль в пояснично-крестцовом отделе спины. Болезненность живота может быть следствием любого процесса между передней брюшной стенкой и позвоночником. Ее обнаружение имеет важное значение, так как может определять дальнейшую последовательность действий.

Аксиома: при обследовании живота больного, жалующегося на боль в нижней части спины, следует проверить, нет ли аневризмы аорты. Подобная жалоба характерна также для патологии таза и ретроцекально расположенного червеобразного отростка.

Пальпация мягких тканей спины

Вся область спины должна быть тщательным образом пропальпирована в поисках аномалий. Напряжение, выпячивание, болезненность мышц указывают на спазм. Мягкие ткани обследуют на наличие гематомы или асимметрии. Объемные образования по средней линии или пузырные структуры могут свидетельствовать о нижележащих аномалиях позвоночника или спинного мозга, таких как расщелина позвонка или миелоцеле. Флюктуирующие образования в околопозвоночном или боковом пространстве являются проявлениями туберкулезного натечника позвоночника или бактериального остеомиелита.

Надостистая связка прикрепляется к остистым отросткам каждого позвонка, связывая их между собой, и определяется в виде плотной фиброзной структуры между прилежащими позвонками (рис. 166). На всех уровнях выявляется наличие или отсутствие болезненности. При большинстве травм разрыв заднего связочного комплекса проявляется расширением межпозвоночных пространств. При повреждении надостистых (и межостистых) связок палец исследующего проникает между прилежащими сегментами глубже, чем в норме.

Околопозвоночные мышцы образуют три слоя (рис. 167). В табл. 14 дан их перечень.

Мышцы-разгибатели позвоночника расположены наиболее поверхностно, поэтому лучше доступны для пальпации. Обследование также включает в себя пальпацию грудного, поясничного и крестцового отделов, лак как наличие спазма возможно и в участках, отдаленных от первичного патологического очага. Одно- или двусторонний спазм мышц может явиться причиной морфологических деформаций позвоночника (сколиоза, исчезновения поясничного лордоза). Следует также обращать внимание на болезненные участки. Большое значение имеет асимметрия мышц, свидетельствующая об атрофии или нижележащих неврологических расстройствах.

Таблица 14. Околопозвоночная мускулатура

Слой

Мышцы

Поверхностный (разгибатель позвоночника)

Подвздошно-реберная

Длиннейшая

Остистая

Крестцово-остистая

Средний

Полуостистая

Глубокий

Многораздельная

Рис. 166. Пальпация надостистой связки у стоящего пациента.

Пальпация ягодичной области

Ягодичные мышцы пальпируют для определения болезненности, спазма, атрофии или других нарушений. Очень важной частью обследования этой области является пальпация седалищного нерва. Больной стоит поставив ногу на стул, чем достигается сгибание бедра на 90°. В этом положении легко пальпировать седалищную бугристость и большой вертел. Ствол седалищного нерва проходит в нижнюю конечность на середине расстояния между этими структурами, где его можно пропальпировать (рис. 168). Пальпаторное выявление боли может свидетельствовать о повреждении, сдавливающем нерв (например, грыжевое выпячивание диска, сужение межпозвоночного отверстия, опухоль), и требует дальнейших исследований.

Рис. 167. Околопозвоночные мышцы и их расположение относительно позвоночника и грудной клетки.

Рис. 168. Пальпацию седалищного нерва, который расположен между большим вертелом и бугристостью подвздошной кости, удобнее производить при согнутой пол углом 90° ноге.

Перкуссия позвоночника

Иногда с помощью перкуссии удается дифференцировать болезненность позвоночника от более глубоко расположенного источника боли (например, почки). Начиная от TI молоточком или рукой перкутируют каждый остистый отросток книзу. Затем простукивают крестец и КП сочленения. Боль при перкуссии обычно является результатом патологии позвоночника (например, инфекции, перелома), а не заболевания забрюшинного органа.

Аускультация позвоночника

Хотя не существует классического описания данного метода как составляющей части обследования спины, имеется ряд заболеваний, которые являются причинами или связаны с болью в спине и могут прослушиваться ухом (недостаточность аорты при синдроме Марфана, пороки позвоночника с врожденными дефектами сердца, аневризма брюшной аорты).