Owoman.ru

Дифференцирование функциональной (неорганической) боли

Часто больные поступают в отделение неотложной помощи с болью в спине, которая кажется не имеющей органического субстрата. При этом пациенты могут преувеличивать симптомы или откровенно симулировать (с целью получения наркотиков). И хотя бывает трудно определить, кто же из пациентов действительно болен, помочь в этом может тщательное обследование наряду со знанием нескольких специфических тестов.

Дифференцирование функциональной (неорганической) боли

Рис. 193. Тест Тренделенбурга.

Рис. 194. Положительный тест поднятия выпрямленной ноги «сидя» (см. объяснение в тексте).

Рис. 195. Тест Гувера.

Многие аспекты анамнеза и физикального обследования, обсуждавшиеся в этой главе, могут помочь врачу определить поврежденную функцию на основании жалоб больного. При этом реакция может показаться сильно преувеличенной, если проявляется громким криком в ответ на минимальные манипуляции с телом или внезапным падением на пол пациента, который пришел на своих ногах.

Врач может даже заметить, что больной спокойно лежит, когда остается один, но усиленно жалуется или корчится на кровати, как только обследующий проходит мимо дверей или входит в комнату.

Такие жалобы функционального характера, как парестезии в виде носков и перчаток, также повышают вероятность неорганического происхождения боли.

Рис. 196. Тест с осевой нагрузкой на позвоночник.

Специальные тесты для определения функциональной (неорганической) боли

Описываемые тесты часто проводят при подозрении на функциональные боли. В случае, когда все они оказываются отрицательными, причиной симптоматики может быть органическое поражение. С другой стороны, когда несколько или большинство тестов положительны, вероятность того, что жалобы функционального характера, резко возрастает.

Тест с подниманием выпрямленной ноги «сидя»

Если тест ПВН оказался положительным, больного просят сесть на стол, «чтобы обследовать спину». При этом седалищный нерв натягивается так же, как и при ПВН, если ноги не согнуты в коленях. Если же они согнуты, врач «обследует колени», разгибая их до полного выпрямления ноги. В этом случае при наличии патологии седалищного нерва больной ощутит боль и откинется назад, чтобы уменьшить натяжение седалищного нерва (рис. 194). Если же обследуемый спокойно сидит с выпрямленными ногами, тест ПВН следует считать ложно положительным.

Тест Гувера

Обследующий поддерживает руками пятки лежащего на спине больного и просит его поднять больную («слабую») ногу сгибанием бедра. В норме врач ощутит давление на руку, поддерживающую противоположную пятку, направленное вниз. Если этого не происходит, следует думать о значительной слабости обеих ног либо о том. что больной и не пытается поднимать ногу (рис. 195).

Осевая нагрузка на позвоночник

Врач мягко надавливает на голову сидящего больного сверху, симулируя воздействие на позвоночник. При этом к пояснично-крестцовому отделу последнего не прикладывается никакого осевого усилия, поэтому при возникновении боли в нижней части спины ее следует считать функциональной (рис. 196).

Рис. 197. Вращательные движения тела в тазобедренных суставах не вызывают боли в спине у пациента с повреждением нервного корешка, так как сам позвоночник при этой манипуляции не движется.

Тест с поверхностным «щипком»

Обследующий слегка щиплет подкожную ткань в области спины; при этом пациент испытывает боль. Если это усиливает болезненное ощущение, последнее функционального характера, так как позвоночник, связки и околопозвоночные мышцы никоим образом не затрагиваются при данном обследовании.

Тест с ротацией таза

Врач кладет руки на гребни подвздошных костей стоящего обследуемого и поворачивает его таз вперед и назад с каждой стороны. Это действие симулирует ротацию позвоночника, так как фактически ротация происходит в тазобедренных суставах. Если проявляется резкая боль в грудном или поясничном отделе, значит она функционального характера, поскольку к позвоночнику или его поддерживающим структурам значительных усилий не прикладывают (рис. 197).

Хождение на носках и пятках

Если при проверке сгибательных движений в голеностопном суставе обнаруживают слабость, которую можно заподозрить как следствие недостаточных усилий больного, целесообразно обследование походки. Если пациент может нормально ходить как на носках, так и на пятках, «слабость», обнаруженная при исследовании двигательной активности, является притворной.