Owoman.ru
Здоровье и здоровый образ жизни » Болезни и травмы позвоночника » Травмы позвоночника » Поясничный и грудной отдел. Сгибательно-ротационный механизм повреждения

Поясничный и грудной отдел. Сгибательно-ротационный механизм повреждения

Сгибательно-ротационный механизм повреждения - травма с нарушением стабильности.

Сгибательно-ротационный механизм повреждения

Все эти травмы крайне нестабильны. Происходит повреждение всех трех компонентов, удерживающих позвоночник, что делает его чрезвычайно подверженным дальнейшему смещению. Послойные переломы и переломы дисков встречаются чаще при воздействии ротации, чем сгибания, тогда как их сочетание приводит к разрыву заднего связочного аппарата [3, 4]. Этим объясняется незначительное количество переломов суставных отростков в последнем случае [4, 18]. Хотя чистые вывихи нередки в шейном отделе ввиду определенной ориентации суставных отростков, эта травма в поясничном отделе встречается нечасто, а в грудном - совсем редко [3, 4, 21]. Таким образом, послойный перелом происходит при большинстве ротационно-сгибательных травм грудного и поясничного отделов позвоночника. Ferguson и Allen [23] считают, что разрыв задних связок с клиновидным переломом вызывается компрессионным сгибанием. Однако, как упоминалось выше, этого не может быть, поскольку одного сгибания недостаточно, чтобы разорвать задние связки. Для этого необходимо также наличие ротационных сил [3, 4, 14, 18].

Сгибательно-ротационный механизм повреждения - клинические проявления

Эти переломы составляют лишь около 10% от числа всех переломов грудного и поясничного отделов позвоночника [10,14,22]. Наиболее часто они встречаются при падениях или автокатастрофах. Падение, заканчивающееся ударом о землю с «подворачиванием и перекатыванием», является классическим механизмом, создающим сгибательно-ротационные силы, прилагаемые к грудному и поясничному отделам позвоночника (рис. 211). Большинство этих травм локализуется на уровне TX- LII [10,14,19]; значительный процент подобных повреждений обнаруживается и в средней части грудного отдела позвоночника [10, 14]. При осмотре выявляются болезненность на уровне перелома и выступающий остистый отросток позвонка, расположенного ниже уровня вывиха. Результатом значительной кифотической деформации может быть горб. На уровне смещения обнаруживается расширение расстояния между остистыми отростками позвонков, которые часто отклоняются в сторону от средней линии.

Рис. 211. Падение на верхний отдел спины и одно плечо создает флексионно-ротационную нагрузку на позвоночник.

У большинства пострадавших в результате травмы грудного и поясничного отделов спинного мозга развивается параплегия [3], в 60-80% эти повреждения приводят к длительным значительным неврологическим расстройствам [10, 14, 22, 23]. Процесс усугубляется еще и тем, что часто серьезно поражаются другие органы и системы, что значительно осложняет их лечение и реабилитацию.

Рис. 212. Перелом типа «среза» в боковой проекции.

Сгибательно-ротационный механизм повреждения - сопутствующие повреждения

У пострадавших, упавших с подворачиванием и перекатыванием, могут быть перелом или вывих плеча, однако другие специфические травмы почти не встречаются. В то же время у больного часто имеется поражение многих систем и он предстает перед врачом с мириадами проблем.

Сгибательно-ротационный механизм повреждения - рентгенография

Послойный перелом представляет собой классический пояснично-крестцовый переломовывих, описанный Holdsworth. Обычно он хорошо виден в боковой проекции в виде подвывихнутого кпереди верхнего сегмента и костного пласта на верхней части нижнего позвонка (рис. 212 и 213). Признаком разрыва задних связок является увеличение расстояния между остистыми отростками. Отмечается перелом одного или обоих верхних суставных отростков нижнего позвонка. При интерпретации рентгенограмм следует быть внимательным, чтобы не спутать это повреждение с простым компрессионным клиновидным переломом с минимальным смещением. Изменения в ПЗ проекции могут быть незначительными. Смещение в результате перелома обычно заметно, но оно минимально. Ротационный компонент вызывает смещение остистых отростков, расположенных выше и ниже перелома позвонков (см. рис. 212 и 213), и расширение расстояния между остистыми отростками на уровне травмы. Обнаружить перелом суставных отростков в этой проекции сложно, хотя и реально. Это лучше удается в косой проекции, однако при этом большое внимание следует уделить предотвращению движений позвоночника. Межпозвоночный диск почти всегда сохраняется интактным, но в редких случаях срез проходит через него, а не через тело позвонка (рис. 214) [10, 18]. В этом случае может наблюдаться незначительное сужение передней части тела позвонка.

Рис. 213. Перелом чипа «среза». Вид сзади. Обратите внимание на смещение левого суставного отростка и перелом правого.

Рис. 214. Переломовывих, проходящий через межпозвоночный диск. Обратите внимание на то, что поврежден лишь суставной отросток и оторван небольшой фрагмент передневерхнего угла тела нижнего позвонка.

А - вид сзади. Б - вид сбоку.

Этот механизм может привести и к вывиху. При этом полностью разрушается задний связочный комплекс, увеличивается расстояние между остистыми отростками и смещаются суставные отростки (рис. 215, А). Рентгенологические признаки ротации над травмой аналогичны таковым при послойном переломе. Встречается также передний подвывих, при котором суставные отростки верхнего позвонка оказываются впереди суставных отростков нижнего (рис. 215, Б). Ниже вывиха может быть также заметно различной степени сдавление передней части тела позвонка (рис. 216).

В выявлении этих повреждений очень полезной может оказаться КТ (см. главу 15). С ее помощью выявляют сужение поперечного размера позвоночного канала, а также повреждение или разрыв спинного мозга. При наличии переломов суставных отростков обнаруживают ротационные нарушения расположения линий. Перелом тела позвонка может быть не замечен, так как его ориентация очень близка горизонтальной плоскости. В некоторых случаях полезными могут оказаться миелография и КТ миелография.

Сгибательно-ротационный механизм повреждения - осложнения

О частых серьезных неврологических расстройствах у большинства больных говорилось выше. Отдаленные результаты лечения этих больных малоутешительны, хотя у некоторых пациентов с повреждением конского хвоста возможно улучшение. Даже при отсутствии неврологических расстройств (20- 40%) эти больные нуждаются в хирургической стабилизации позвоночника и длительном постельном режиме в последующем. Данная травма обычно сопровождается осложнениями, а при отсутствии правильного лечения нарастающая деформация позвоночника может привести к осложнениям и в отдаленные сроки [24].

Рис. 215. Разрыв связок без компрессионного (клиновидного) перелома, вызванный флексионно-ротационным механизмом (А). Передний подвывих (Б). Обратите внимание на смещение суставного отростка, при котором нижний суставной отросток верхнего позвонка располагается впереди суставного отростка нижнего позвонка.

Неотложные мероприятия и направление к специалисту при сгибательно-ротационном механизме повреждения

При травме позвоночника пострадавшие обычно испытывают воздействие очень значительных сил. Поэтому с самого начала их следует вести как пациентов с травмой многих систем, даже если последние не обнаружены. Гипотензия может быть следствием спинального шока или кровотечения и требует тщательного обследования всех органов брюшной и грудной полостей и таза. При поражении спинного мозга в грудном отделе результаты обследования живота могут привести к неправильным выводам. Поэтому для исключения внутрибрюшного кровотечения следует провести абдоминальную КТ или перитонеальный лаваж. Крайне осторожно следует перемещать этих больных из-за присущей этим травмам нестабильности. Следует также помнить о том, что результаты рентгенографического исследования могут оказаться весьма условными, так как фактически при иммобилизации лежащего на спине пациента происходит смещение линий [3, 4, 18].

Рис. 216. Разрыв задних связок с компрессионным (клиновидным) переломом.

Все эти больные нуждаются в госпитализации, а имеющие неврологические расстройства и в неотложной консультации нейрохирурга. Если у пострадавшего не обнаружено неврологических расстройств, ему необходима консультация ортопеда или компетентного в лечении травмы позвоночника нейрохирурга.