Owoman.ru

Поясничный и грудной отдел. Повреждения вследствие растяжения (натяжения)

Повреждения вследствие растяжения (натяжения) - травма с нарушением стабильности

Повреждения вследствие растяжения (натяжения) - механизм

Некоторые авторы считают перелом Chance стабильным, так как костные отломки при нем часто сопоставляются и срастаются без хирургической стабилизации. Однако с точки зрения неотложной медицины травма, вызванная в результате растяжения, ни в коем случае не может быть стабильной.

При ней поражаются задние и средние опорные структуры позвоночника, поэтому быть уверенным в невозможности смещения или неврологических расстройств можно только после выполнения адекватной иммобилизации позвоночника. Эти травмы крайне нестабильны при сгибании.

Изолированное поражение кости впервые описано Chance и поэтому носит его имя. Все травмы в результате растяжения в основном происходят по механизму пристегнутого ремня безопасности. Несколько авторов называют их сгибательно-растягивающими. Хотя здесь и может присутствовать незначительный компонент сгибания, основным механизмом все же является растяжение. Ось сгибания в этом случае расположена впереди позвоночника в месте, где ремень соприкасается с передними краями гребней подвздошных костей. Эта точка находится намного дальше кпереди, чем студенистое ядро, которое травмируется осевым позвонком при сгибании. Таким образом, ко всему позвоночнику прикладывается довольно значительная растягивающая сила, вызывающая разрыв задней и средней опорных структур позвоночника. Это объясняет, почему клиновидная компрессия передних опорных структур при этой травме необычна. Так как ощутимый ротационный или горизонтальный компонент сил отсутствует, смещение бывает крайне редко. Denis относит к сгибательно-растягивающему механизму четыре вида переломовывихов со смещением (три из них с полным поражением спинного мозга). McAfee и соавт. описывают 11 пострадавших, четверо из которых имели серьезные неврологические расстройства в результате сгибательно-растягивающего механизма травмы. Однако похоже, что в этих случаях имелся более значительный ротационный компонент, чем просто растяжение или растяжение со сгибанием.

Повреждения вследствие растяжения (натяжения) - клинические проявления

Как уже говорилось, объектами травмы с растяжением чаще всего являются жертвы авто- и авиакатастроф, пристегнутые ремнями в момент удара. Эти повреждения встречаются нечасто и составляют лишь около 5% всех переломов и разрывов связок поясничного и грудного отделов. Переломы Chance и сочетанные переломы возникают с одинаковой частотой и составляют 75-90% в структуре переломов в результате растяжения. Изолированный разрыв связок встречается в 10-25% случаев. Повреждения от растяжения почти всегда локализуются в области TXI - LIV.

Как и при большинстве других крупных травм позвоночника, при обследовании больного с этой травмой оценивают состояние многих систем. Отмечается болезненность и увеличение пространств между остистыми отростками соответственно локализации перелома. У большинства пациентов (80-90%) позже появляются экхимозы в месте прилегания ремня. Их отсутствие не всегда исключает травму с растяжением, так как они могут появиться через несколько дней. Неврологические расстройства не характерны для этих повреждений и встречаются менее чем в 5% случаев. Фактически все 19 больных с травмой от пристегнутого ремня в исследованиях Denis и все четверо с переломом Chance в работе McAfee и соавт. были неврологически интактными.

Рис. 217. «Случайный» перелом, вызванный растяжением. А – вид сбоку. Б – вид сзади.

Повреждения вследствие растяжения (натяжения) - сопутствующие повреждения

Для этой ситуации характерна закрытая внутрибрюшная травма. Наиболее часто встречаются ушибы и разрывы кишечника, хотя могут обнаруживаться также повреждения селезенки, печени, поджелудочной железы, диафрагмы, желудочно-кишечного тракта и сосудов. Описаны случаи переломов гребней подвздошных костей.

Повреждения вследствие растяжения (натяжения) - рентгенография

Перелом Chance - это травма непосредственно кости (рис. 217). Разлом в горизонтальной плоскости происходит через остистый отросток, пластинки, поперечные отростки, ножки и тело позвонка. Лучше всего это видно в боковой проекции. Так как остистый отросток разламывается, расстояние между выше- и нижележащими отростками расширяется. Увеличивается также высота задней части тела позвонка. Смещение в горизонтальной плоскости наблюдается очень редко. Суставные поверхности и отростки обычно сохраняются интактными. Значение снимков в ПЗ проекции невелико, однако на них можно увидеть расщепление остистых отростков и ножек, а также упомянутое выше расширение промежутков между отростками. Очень хорошо видны в этой проекции переломы поперечных отростков. При этом в противоположность перелому Chance нет изменений костей, обусловленных разрывом связок (рис. 218). В то же время имеются разрушения заднего связочного комплекса, суставных отростков и капсул, задней продольной связки, фиброзного кольца и межпозвоночного диска. Расширение расстояния между остистыми отростками обнаруживается как в ПЗ, так и в боковой проекциях, а смещение суставных отростков лучше видно в косой. В дополнение к этому в боковой проекции обычно выявляется расширение задней части межпозвоночного пространства. Рентгенологические признаки этой травмы сходны с таковыми при чистом вывихе вследствие сгибания с ротацией, за исключением случаев, когда не имеются ротационные или трансляционные аномалии (см. предыдущий раздел). Возможны различные комбинации повреждений пластинок, ножек, поперечных отростков, задних частей тел позвонков и дисков (рис. 219, А - В), которые обычно лучше всего видны в боковой и косой проекциях.

Рис. 218. Разрыв связок. Рентгенологически дифференцировать эту травму с флексионно-ротационным вывихом можно по отсутствию ротационного или горизонтального нарушения линий (см. рис. 215).

Компьютерная томография при этих видах травмы менее информативна и наименее полезна среди всех других рентгенологических методов, поскольку разрыв ориентирован в горизонтальной плоскости, что подтверждается данными ряда авторов. Ценную информацию может дать стандартная томография.

Повреждения вследствие растяжения (натяжения) - осложнения

Как уже упоминалось, неврологические повреждения при этом виде травм крайне редки. Гораздо более серьезные последствия могут быть связаны с травмой живота. Хотя большинству пациентов хирургическая стабилизация позвоночника не требуется, длительный постельный режим не исключает риска возникновения массы различных проблем.

Неотложные мероприятия и направление к специалисту при повреждении вследствие растяжения (натяжения)

Ведение этих больных аналогично таковому при сгибательно-ротационных травмах, несмотря на то, что повреждения спинного мозга и спинальный шок у них встречаются редко. И здесь у врача должна быть высокая степень настороженности в отношении наличия серьезной внутрибрюшной травмы. Даже у больных с переломом Chance для сохранения правильного расположения линий следует произвести иммобилизацию позвоночника в строго выпрямленном состоянии. Однако необходимо помнить, что при сгибании травма может оказаться нестабильной.

КТ сканирование редко дает дополнительную информацию. Если обычные рентгенограммы недостаточно адекватны или требуют выяснения каких-то деталей травмы, методом выбора может оказаться стандартная томография.