Owoman.ru
Здоровье и здоровый образ жизни » Болезни и травмы позвоночника » Травмы позвоночника » Поясничный и грудной отдел. Повреждения, обусловленные осевой нагрузкой

Поясничный и грудной отдел. Повреждения, обусловленные осевой нагрузкой

Изолированная осевая нагрузка

Повреждения, обусловленные осевой нагрузкой - травма с нарушением стабильности.

Изолированная осевая нагрузка - механизм

Традиционно этот вид травмы считали стабильным, так как задний связочный комплекс при них сохраняется интактным. Однако в последнее время высокая частота сопутствующих неврологических осложнений, переломов задних элементов позвоночника и тенденция к увеличению деформации изменили эту концепцию.

В настоящее время некоторые авторы полагают, что многооскольчатые переломы могут быть как стабильными, так и нестабильными в зависимости от объема повреждения кости. McAfee и соавт. считают, что для определения такого перелома нестабильными должны быть переломы задних элементов. В данном случае не вызывает сомнений нестабильность, так как разрушены все три опорные структуры позвоночника. Однако другие авторы относят к нестабильным все многооскольчатые переломы, даже при сохранности задних элементов. В последнем случае, как, например, при переломовывихе, риск смещения отсутствует. Тем не менее существует ряд причин, по которым все многооскольчатые переломы, встречающиеся в отделении неотложной помощи, следует считать нестабильными.

Во-первых, лечение других серьезных повреждений может помешать внимательной оценке поясничного и грудного отделов позвоночника и расположения линий. Во-вторых, как отмечалось выше, совершенно очевидно, что значительное число переломов задних опорных структур позвоночника остается незамеченным при стандартной рентгенографии. Таким образом, до выполнения КТ следует предполагать, что разрушены все три опорные структуры позвоночника. В-третьих, даже те переломы, которые ряд авторов считают стабильными, часто осложняются неврологическими расстройствами. И, наконец, в связи с тем, что основная нагрузка приходится на средние опорные структуры позвоночника, любое воздействие по оси, вызвавшее разрушение последних, может стать причиной перемещения одного из костных отломков кзади в направлении спинного мозга. Таким образом, очень велик риск возникновения или усугубления неврологической травмы [10].

Рис. 219. Разрыв связок с переломом задних опорных структур (А). Разрыв связок с переломом задних и средних опорных структур (Б). Разрыв связок с переломом средних опорных структур (В).

Основными силами, вызывающими компрессионный перелом в большинстве случаев, ряд авторов считают сгибание и осевую компрессию. При этом наряду с непременным условием наличия осевой нагрузки необходимо разрушение средней или средней и задней опорных структур, тогда как сгибание при этой травме либо играет незначительную роль, либо не играет никакой роли.

Изолированная осевая нагрузка - клинические проявления

Как следует из механизма травмы, эти переломы наиболее часто связаны с падением, хотя дорожно-транспортное происшествие также может быть их причиной [32]. В нескольких сериях обследований переломов грудного и поясничного отделов позвоночника частота многооскольчатых переломов широко варьировалась - от 1,5 до 66%. Однако в каждом из этих исследований описывалась определенная группа населения. По-видимому, за цифру, отражающую реальное состояние проблемы, можно взять приведенную Denis- 14%. Как указано выше, соотношение многооскольчатых переломов тел позвонка с переломом его задних элементов и без него примерно одинаково. Подавляющее большинство многооскольчатых переломов происходит на уровне TXII- LIII.

Так же как и при других травмах поясничного и грудного отделов, оценка и ведение этих больных должны проводиться с учетом возможности поражения многих систем. При физикальном обследовании позвоночника на уровне перелома определяется болезненность, но в противоположность переломовывихам при этом не обнаруживается признаков ротации, смещения или увеличения расстояний между остистыми отростками. Многооскольчатым переломам часто сопутствуют неврологические осложнения, которые наблюдаются у 42-58% пострадавших. До 36% пациентов могут полностью утратить двигательную активность. Понятно также, что у пострадавших с сопутствующими переломами задних элементов риск возникновения неврологических расстройств выше, чем у пациентов, у которых эти структуры интактны.

Изолированная осевая нагрузка - сопутствующие повреждения

Многооскольчатый перелом вызывается приложением значительной силы, которая может повредить и другие системы. При этом часто наблюдаются переломы таза и крестца, а также травмы головы и переломы позвоночника на нескольких уровнях. Очень распространены переломы нижних конечностей, особенно таранной и пяточной костей. Описаны также забрюшинные кровотечения, возникающие вследствие этих повреждений.

Рис. 220. Оскольчатый перелом без разрушения задних опорных структур. Обратите внимание на смещение костных отломков кзади в позвоночный канал и на повреждение спинного мозга. А - вид сбоку. Б - вид сверху.

Изолированная осевая нагрузка - рентгенография

При этой травме все тело позвонка подвергается сдавлению, результатом чего является многооскольчатый перелом. Происходит уменьшение высоты позвонка как спереди, так и сзади, и фрагмент коркового вещества задней части тела позвонка пролабирует в позвоночный канал (рис. 220-222). Лучше всего эти изменения видны в боковой проекции, хотя уменьшение высоты тела позвонка заметно и в ПЗ. Расположение линий по вертикали сохраняется правильным, расширения расстояний между остистыми отростками не происходит.

Лишь в последнее время была обнаружена высокая частота переломов задних элементов позвоночника, связанных с многооскольчатыми переломами. Фактически они встречаются в половине - двух третях случаев этих травм. По существу при многооскольчатом переломе может быть сломан любой задний элемент (см. рис. 221-222; рис. 223). Обычно на уровне перелома увеличивается расстояние между ножками по сравнению с выше- и нижерасположенными позвонками, видимое в ПЗ проекции (рис. 224).

Следует отметить, что на стандартных рентгенограммах трудно выявить целостность коркового слоя. Иногда это происходит из-за того, что отломок тела позвонка, пролабировавший в позвоночный канал, оказывается на уровне ножек, перекрывающих это повреждение. В довершение ко всему заметить костный отломок в позвоночном канале или переломе заднего элемента бывает очень трудно. По этой причине многооскольчатый перелом (нестабильный) может быть ложно диагностирован как компрессионный клиновидный (стабильный). Таким образом, подходить к оценке задней части тела позвонка при интерпретации снимка в боковой проекции следует с чрезвычайным вниманием. Если после прочтения стандартных рентгенограмм остаются сомнения, следует провести КТ.

Рис. 221. Оскольчатый перелом с разрушением задних опорных структур. Обратите внимание на повреждение обеих ножек и пластинки, а также выпячивание фрагмента задней части тела позвонка в спинномозговой канал.

Рис. 222. Компьютерно-томографическая сканограмма оскольчатого перелома с проникновением коркового вещества заднего отростка тела позвонка в позвоночный канал.

Рис. 223. Различные переломы задних опорных структур, встречающиеся в сочетании с оскольчатым переломом. Определение и оценка этих травм значительно улучшились с внедрением компьютерной томографии.

Рис. 224. Рентгенограмма в переднезадней проекции, демонстрирующая увеличение расстояния между ножками на уровне LI.

Ряд исследований показывают чрезвычайную информативность, КТ при оценке этой травмы. Хорошо видны разрыв и смещение кзади задней части тела позвонка (см. рис. 222). Степень поражения спинного мозга можно определить, изменив среднесагиттальный диаметр позвоночного канала. В норме на уровне LI это расстояние не менее 14 мм. Выше отмечаются несколько меньшие значения, а ниже канал расширяется. На КТ прекрасно видны элементы позвоночных дуг и суставов. Определяются и совсем малые костные отломки в позвоночном канале.

Аксиома: при оценке компрессионных переломов следует внимательно обследовать корковый слой задней части тела позвонка. Упущение этого может привести к ложной диагностике стабильного компрессионного клиновидного перелома при наличии нестабильного многооскольчатого.

Изолированная осевая нагрузка - осложнения

Как упоминалось выше, неврологические повреждения встречаются часто, хотя полная параплегия наблюдается реже, чем при переломовывихах. Следует отметить, что у некоторых больных с отсутствующей вначале неврологической симптоматикой, осложнения могут развиться в течение нескольких дней после травмы даже при постельном режиме и соответствующих мероприятиях, стабилизирующих позвоночник. Trafton и Boyd показали, что это прежде всего происходит у больных, позвоночный канал которых значительно сужен сместившимся кзади костным отломком. Уменьшение среднесагиттального диаметра позвоночного канала у этих пациентов наблюдалось в 66% случаев, что гораздо больше, чем у больных без неврологической симптоматики.

Отдаленные исходы неврологических осложнений у этих больных лучше, чем у пациентов с переломовывихами. McAffe и соавт. описали 12 больных с неврологически осложненными многооскольчатыми переломами, поправившихся после хирургического лечения. Примечателен тот факт, что 5 пациентов с повреждениями мозгового конуса выздоровели полностью. Другие осложнения этой травмы сходны с таковыми при переломовывихах, например увеличение деформации позвоночника. Длительная потеря трудоспособности возможна из-за хронической боли в спине, которая может быть достаточно сильной и помешать возвращению пострадавшего к прежней деятельности.

Неотложные мероприятия и направление к специалисту при изолированной осевой нагрузке

Применительно к данным больным эти действия аналогичны таковым при травмах в результате сгибания с ротацией. Однако следует выделить несколько специфических особенностей. Во-первых, как уже отмечалось выше, все многооскольчатые переломы следует считать нестабильными и строго лечить иммобилизацией позвоночника. Во-вторых, спустя небольшой промежуток времени необходимо повторно оценить неврологический статус, потому что при этих травмах часто наблюдается тенденция к ухудшению. Больные, у которых с помощью КТ обнаруживают уменьшение среднесагиттального диаметра позвоночного канала до 50% от нормы и менее, подвержены повышенному риску прогрессирования неврологического повреждения. В-третьих, переломы задних элементов, встречающиеся примерно в половине случаев, при стандартной рентгенографии могут остаться незначительными. И, наконец, при оценке компрессионных травм чрезвычайное внимание следует уделять оценке целостности задней части тела позвонка. Если рентгенограммы хорошего качества не позволяют сделать это, необходимо провести КТ. Когда последнюю выполнить невозможно, может помочь стандартная томография. Если же и после нее остаются сомнения, а состояние больного позволяет транспортировать, его следует направить в другое лечебное учреждение, где КТ выполнима.