Owoman.ru

Поясничный и грудной отдел. Проникающая травма

Проникающая травма - травма без нарушения стабильности

Проникающая травма - механизм

В двух крупных исследованиях огнестрельных ран позвоночника не имеется сведений о нестабильности, возникшей в результате проникающей травмы. В работе Stauffer и со-авт. 6 случаев из 185 были осложнены поздней нестабильностью. При этом следует заметить, что все эти пациенты перенесли ламинэктомию, в то время как среди пострадавших, получавших консервативное лечение, не было ни одного случая нестабильности.

В мирное время большинство этих повреждений наносятся личным огнестрельным оружием. Меньшее, но значительное число их приходится на ножевые ранения. Описаны также такие редкие причины повреждений, как удар копьем и летящим осколком стекла.

Объем неврологических повреждений при ранениях из низкоскорострельного оружия, по-видимому, не зависит от калибра пули.

Проникающая травма - клинические проявления

Частота проникающих ранений позвоночника возрастает и фактически является большей, чем это принято думать. Практически в каждом учреждении, специализирующемся по уходу и лечению больных со спинальной травмой, огнестрельные ранения занимают второе место, уступая только автокатастрофам в качестве причины повреждения спинного мозга. Мужчины гораздо больше подвержены риску ранений, чем женщины, а около двух третей жертв находятся в возрасте 15-29 лет.

Отмечается высокая частота сопутствующих внутригрудных и внутрибрюшных травм, часто маскирующих повреждение позвоночника. В этих случаях ухудшение состояния в результате геморрагического шока может помешать тщательной оценке травмы позвоночника. Большинство проникающих ранений, приводящих к неврологическим осложнениям, встречается в грудном отделе и гораздо меньшее число - в поясничном и шейном. Точная частота неврологических расстройств при данной травме неизвестна, но она, несомненно, велика. Хотя и редко, но неврологические повреждения могут быть обусловлены сосудистой травмой, а не прямым воздействием на позвоночник.

Проникающая травма - сопутствующие травмы

Встречается большое количество сопутствующих внутригрудных и внутрибрюшных травм. К ним относятся повреждения легких, бронхов, сосудов, пищевода и сердца. Возможно также повреждение диафрагмы, тонкого и толстого отделов кишечника, печени, селезенки, почек, ретроперитонеального и околопочечного пространств. Описана интересная (и необъяснимая) связь между огнестрельными ранениями спинного мозга и внутричерепными субарахноидальными кровоизлияниями.

Проникающая травма - рентгенография

Проникающие ранения позвоночника могут вызвать как изолированное, так и сочетанное повреждение любых костных структур. Определить, имеется ли травма позвоночника, обычно нетрудно, однако точно установить суть и объем повреждения костей, а также наличие и локализацию металлических осколков с помощью стандартных рентгенограмм сложно. С этой целью лучше использовать КТ, чем стандартную рентгенографию или томографию. К тому же КТ предоставляет ценную информацию о сопутствующей травме органов других систем. По этой причине практически все больные с проникающими ранениями позвоночника должны проходить КТ сразу же, как только проведены неотложные мероприятия по устранению угрожающих жизни синдромов.

Миелография играет незначительную роль в оценке этих повреждений, к тому же может вызвать арахноидит в случае наличия крови в спинномозговой жидкости.

Проникающая травма - осложнения

Наиболее частыми и серьезными осложнениями проникающих ранений являются неврологические. При полном и мгновенном выпадении неврологических функций восстановление последних происходит крайне редко. Легче пострадавшим с повреждением конского хвоста, так как для них характерно существенное восстановление неврологических функций. Описаны редкие случаи возникновения синдрома Броун-Секара в результате ножевых ранений позвоночника.

Традиционно частым последствием считали менингит. Хотя это осложнение иногда встречается, оно нехарактерно для данного вида травм. Yashon и соавт. сообщили об отсутствии инфицирования центральной нервной системы у 65 пациентов с повреждением спинного мозга, из которых лишь 31% не лечили хирургически. Все принимали антибиотики.

Stauffer и соавт. описали всего четыре случая инфекции среди 185 больных с огнестрельными ранениями позвоночника. Примечательно, что все четверо пациентов были оперированы. У 84 больных, которым проводили консервативное лечение, инфекционных осложнений не наблюдали.

Другими относительно редкими осложнениями являются кожно- или плевропозвоночные свищи, тромбоэмболия, пневмония, фекальное загрязнение спинномозговой жидкости и сколиоз. Изредка у больных возникает поздняя нестабильность позвоночника, которая, по-видимому, является скорее осложнением хирургического вмешательства, чем травмы.

Неотложные мероприятия и направление к специалисту при проникающей травме

Лечение других угрожающих жизни повреждений превалирует над оценкой и лечением повреждения позвоночника. Хотя эти повреждения стабильны, благоразумно до их полной оценки произвести иммобилизацию позвоночника. Как уже отмечалось, очень полезна КТ, которую необходимо выполнять у всех больных с проникающими ранениями позвоночника. Безусловно, показана стандартная профилактика столбняка. После консультации с принимающим больного врачом в качестве профилактики следует назначить антибиотики.

Все эти больные подлежат госпитализации. Объем и тяжесть повреждений определяют, какой специалист-хирург будет нести основную ответственность за лечение госпитализированного больного. Как правило, этих больных ведут хирурги-травматологи.