Owoman.ru

Острая грыжа межпозвоночного диска

Грыжа межпозвоночного диска поясничного отдела является наиболее частой причиной острой ишиалгии, сопровождающейся болью в пояснице. Прогрессирующий спондилез, рецидивирующие приступы острой боли в пояснице или хронический стресс усугубляют течение травмы и возможную слабость фиброзного кольца. Вначале под действием обычных нагрузок в последнем появляются небольшие трещины. Они возникают в центре и распространяются к периферии, ослабляя таким образом фиброзное кольцо. При внезапном увеличении внутридискового давления центральное ядро может выпятиться и вызвать сдавление нервного корешка (рис. 243). Частота острых симптоматических грыж наиболее высокая в возрасте 30-50 лет. Пульпозное ядро в это время объемное и обладает большим тургором, чем более сухое и подвергшееся фиброзу ядро у пожилых лиц. Таким образом, острые симптомы ущемления диска чаще встречаются в среднем возрасте.

Формирование грыжи межпозвоночного диска

Грыжа межпозвоночного диска обычно формируется постепенно, по мере ослабления задней продольной связки, которая удерживает в нормальном состоянии студенистое ядро межпозвоночного диска. Фрагмент последнего может также смещаться вверх, вниз или вбок в межпозвоночное отверстие. В редких случаях происходит обширный пролапс ядра с внезапным сдавлеинем нерва. Грыжа может также проникать через хрящевые пластинки тела верхнего или нижнего позвонка. Вещество диска прорывается через дефект хрящевой пластинки в губчатую кость. Грыжа обычно имеет неопределенные размеры и формы, а на рентгенограмме выявляется окруженной кольцом склерозированной кости, называемым узлом Шморля (см. рис. 243, А).

Рис. 243. Дегенерация межпозвоночного диска. А - ранняя дегенерация с (Б) небольшими трещинами в фиброзном кольце. В - поздняя дегенерация с вздутием диска.

Острая грыжа межпозвоночного диска - клинические проявления

Болезнь поясничного диска представляет собой синдром, который может проявляться самыми разнообразными признаками и симптомами. И хотя картина боли в спине и явного сдавления нервного корешка классическая, у каждого пациента она индивидуальна.

Аксиома: хотя грыжа межпозвоночного диска поясничного отдела является классическим синдромом, следует помнить, что объемные образования позвоночного канала могут давать аналогичную клиническую картину острой грыжи.

Большинство межпозвоночных дисковых грыж обусловлено дегенеративным процессом крестцового отдела позвоночника. Больные жалуются на хроническую ноющую боль в пояснице, усиливающуюся при движении и затем спонтанно исчезающую, при этом на боли в ногах жалоб нет. Эту картину раннего поражения диска невозможно отличить от таковой при других причинах болей в пояснице, но она бывает характерной для повреждения фиброзного кольца.

Когда происходит острый разрыв диска, больные испытывают сильную боль в пояснице, возникающую немедленно или спустя несколько часов после основной травмы. Боль усиливается при проведении пробы Вальсальвы, кашле или чиханье и сопровождается значительным спазмом мышц и уплощением поясничного изгиба. Сдавление нервного корешка чаще всего происходит на уровне LV- SI, а ишиалгия распространяется дистально по характерным зонам дерматомов. Иногда больные отмечают, что их обычная боль в пояснице стихает по мере развития ишиалгии. Это происходит вследствие снижения давления в кольце при разрыве ядра, но при этом возникает ишиалгия из-за ущемления нервного корешка. При значительной ишиалгии пациент часто принимает позу с наклоном в сторону, противоположную больной. Однако если выпячивание диска произошло медиальнее нерва, то для уменьшения сдавления пациент наклоняется в пораженную сторону (рис. 244). Объем движений уменьшается в основном из-за спазма мышц. Нередко боль бывает такой интенсивной, что пациент вообще не может двигаться. Проявлением значительной компрессии нервного корешка может быть слабость нижних конечностей. Если сдавливается пятый корешок, то отмечается слабость при тыльном сгибании большого пальца или опускании стопы.

Острая грыжа межпозвоночного диска - физикальное обследование

При физикальном обследовании обнаруживается выраженная болезненность на уровне протрузии, особенно с одной стороны. Надавливание в этой точке может усилить ишиалгию. На этом уровне обычно имеется в некоторой степени спазм мышц. При вытягивании шеи происходит натяжение твердой мозговой оболочки, что усиливает симптом ишиалгии. При сгибании, разгибании и ротации наблюдается снижение объема движений. Для того чтобы уменьшить натяжение седалищного нерва, больной удерживает больную ногу в согнутом положении. Пациент обычно ходит прихрамывая, избегая нагрузки на пораженную сторону. Исчезновение поясничного изгиба происходит в основном из-за спазма околопозвоночных мышц, который может быть достаточно интенсивным и односторонним. Обследуя позвоночник, врач должен стараться не оказывать прямого давления на брюшко спазмированной мышцы. Болезненность на уровне выпячивания может быть выявлена на пораженной стороне несколько сбоку от средней линии. В вертикальном положении боль может не обнаруживаться, однако при незначительном наклоне пальпация в поясничном отделе позвоночника выявляет значительную болезненность.

Рис. 244. Грыжевые выпячивания межпозвоночного диска (А), латеральнее (Б) и медиальнее (В) нервного корешка.

Рис. 245. Клинические проявления грыжевого выпячивания диска на уровне LV корешка.

Глубокая пальпация или перкуссия пораженной ноги может усилить ишиалгию или выявить ее при наличии одной лишь боли в спине. Пальпация седалищной вырезки усиливает иррадиирующую боль.

При внимательном проведении неврологического обследования можно предположить уровень грыжи межпозвоночного диска, но утверждать окончательно нельзя из-за вариабельности протрузии диска и конфигурации нервного корешка. Наиболее распространенными уровнями протрузии диска являются LIV- LVи LV- SI. Обычно грыжа на уровне LIV- LV сдавливает пятый поясничный корешок (рис. 245), грыжа LV- SI -крестцово-подвздошный корешок (рис. 246), а грыжа LV- SIчетвертый поясничный корешок (рис. 247). Ниже суммированы клинические проявления поражения межпозвоночных дисков.

Рис. 246. Клинические проявления грыжевого выпячивания диска на уровне SI корешка.