Owoman.ru
Здоровье и здоровый образ жизни » Болезни и травмы позвоночника » Болезни позвоночника (разное) » Ущемление нервных корешков позвоночника - симптомы и последствия

Ущемление нервных корешков позвоночника - симптомы и последствия

Хотя синдромы поражения нервных корешков и конского хвоста не являются спинальными, они тесно связаны с ними и клинически важно кратко обсудить их.

В этой статье рассмотрены основные симптомы ущемления нервных корешков позвоночника и последствия ущемления нервных корешков позвоночника.

Симптомы ущемления нервных корешков позвоночника

Изолированное повреждение нервного корешка возможно на уровне любого сегмента, но чаще всего ущемление нервных корешков позвоночника происходит в шейном отделе. Оно не менее характерно для поясничного отдела и еще реже встречается в грудном. Наиболее частой причиной ущемление нервных корешков является одно- или двусторонний вывих позвонков, хотя различные виды переломов позвоночника и растяжение связок также могут приводить к этому синдрому.

Синдром поражения нервных корешков и конского хвоста спинного мозга

Клинически двигательные расстройства более выражены, чем нарушения чувствительности. Наиболее часто синдром вызывается односторонним ущемлением нервных корешков позвоночника пятого, шестого или седьмого шейного сегмента соответственно с изолированным ослаблением функций дельтовидной, двуглавой и трехглавой мышц.

При адекватном лечении спинальной травмы и анатомическом восстановлении прогноз для полного выздоровления весьма благоприятен (около 70%).

Рис. 1. Область повреждения спинного мозга при синдроме Броун-Секара.

У пациентов с травмой пояснично-грудного отдела неврологические расстройства могут быть вызваны повреждением нервного корешка позвоночника или мозгового конуса или их комбинацией в различных сочетаниях.

У взрослых спинной мозг заканчивается между LI и LIIпозвонками, хотя в ряде случаев этот уровень может варьироваться от ТXII до межпозвонкового промежутка LIII-IV внизу [28]. Ниже межпозвоночного промежутка LI-II нервные корешки свисают вниз и выходят из отверстий соответствующих сегментов.

Совокупность нервных корешков, расположенных в позвоночном канале ниже границы спинного мозга, называется конским хвостом. Поражающие его новообразования, инфекции, травмы могут вызывать различные неврологические синдромы.

Острое или хроническое сдавление конского хвоста обусловливает клиническую картину повреждения нижних двигательных нейронов. При обследовании обнаруживается парез или паралич, атрофия мышц (в случае хронического сдавления), фасцикуляции, ослабление или отсутствие глубоких сухожильных рефлексов и потеря подошвенного рефлекса. Наблюдается дисфункция мочевого пузыря с недержанием мочи, помутнение сознания, ослабление кожной чувствительности. Клиническая картина ущемления нервных корешков позвоночника может варьироваться в зависимости от уровня сдавления и возможного сохранения целостности ряда корешков. В случае травмы поясничного и грудного отделов сначала весьма затруднительно дифференцировать, является ли она результатом повреждения спинного мозга, нервного корешка, конского хвоста или сочетанием некоторых из этих нарушений. Эта сложность обусловлена тем, что для проявления клинической картины повреждения верхних мото-нейронов (травма спинного мозга) порой необходимо от 1 до 3 дней. Такая дифференциация имеет важное значение, потому что прогноз при ущемлении нервных корешков позвоночника или конского хвоста значительно благоприятнее, чем при повреждении спинного мозга. Данный диагноз аналогичен таковому при повреждении периферических нервов, когда восстановление функций может наступить даже через несколько месяцев после травмы.

LVSI Диск (корешок S,)

Боль / онемение - задняя часть бедра и голени, заднебоковая поверхность стопы, латеральная поверхность больших пальцев стопы;

Слабость / атрофия - подошвенное сгибание стопы и пальцев ослаблено, атрофия заднего мышечно-фасциального футляра;

Рефлексы - снижение ахиллова рефлекса.

LIV- LV Диск (корешок LV)

Боль/онемение - задняя поверхность бедра, переднебоковая поверхность голени, середина стопы и большого пальца;

Слабость/атрофия тыльное сгибание стопы и пальцев снижено, атрофия передней части;

Рефлексы - без изменений.

LIII- LIV Диск (корешок LIV)

Боль / онемение - заднебоковая часть бедра, надколенник, переднемедиальная часть голени;

Слабость / атрофия - разгибание в колене ослаблено, атрофия четырехглавой мышцы;

Рефлексы - снижение коленного рефлекса.

Рис. 2. Клинические проявления грыжевого выпячивания диска на уровне LIVкорешка.

Последствия ущемления нервных корешков позвоночника

Нарушения двигательной активности наблюдаются примерно в 96% случаев. Слабость или паралич группы мышц снижает их тонус и способствует атрофии. Сдавление четвертого нервного корешка поражает четырехглавую мышцу и проявляется слабостью и нестабильностью при разгибании колена; сдавление пятого корешка вызывает слабость разгибателей пальцев и тыльных сгибателей стопы; поражение первого крестцового корешка ведет лишь к незначительной слабости при сгибании стопы и большого пальца. Измерение окружностей ноги демонстрирует незначительные атрофические изменения мышц.

Рис. 3. Тест поднятия выпрямленной ноги.

Нарушения чувствительности отмечаются приблизительно у 80% больных с ущемлением нервных корешков позвоночника; обычно они ограничиваются зоной иннервации определенного дерматома. Результатом сдавления четвертого поясничного нерва является снижение чувствительности на переднемедиальной поверхности голени; поражение пятого корешка вызывает ослабление чувствительности на переднебоковой поверхности голени и на медиальной поверхности стопы до большого пальца; компрессия первого крестцового корешка приводит к снижению чувствительности задней поверхности икры и стопы с обеих сторон.

В результате сдавления нервных корешков часто ослаблены глубокие сухожильные рефлексы. Компрессия четвертого поясничного корешка ослабляет коленный рефлекс, пятого не вызывает изменений, первого крестцового снижает ахиллов рефлекс.

Физикальные тесты и обследование больных с ущемлением нервных корешков позвоночника

Тест с подниманием выпрямленной ноги выявляет или усиливает ишиалгию вследствие натяжения седалищного нерва и пояснично-кpecтцового корешка, особенно пятого поясничного и первого крестцового нервов. Тест наиболее показателен у лиц молодого возраста. Обследующий одной рукой поддерживает лежащего на спине больного за подвздошную кость, а другой поднимает выпрямленную в колене ногу за пятку (рис. 3). Положительный тест выявляет боль в ноге или корешковые симптомы, однако появление только болезненности в спине не считают положительным результатом. Таковым будет наличие ишиалгии в конечности с противоположной стороны. Разновидностью теста является сгибание на 90° и в коленном, и тазобедренном суставах с последующим постепенным разгибанием колена. Положительный тест воспроизводит или выявляет боль в ноге. Тест Fajersztan заключается в тыльном сгибании стопы, вызывающим корешковую боль (рис. 4). Корешковый тест выполняется в положении больного сидя, с согнутой шеей. При разгибании колена тест считают положительным, если в ноге появляется боль.

Рис. 4. Тест поднятия выпрямленной ноги с тыльным сгибанием стопы.

Еще раз следует подчеркнуть, что больные могут обращаться с различными жалобами. При полном выбухании пульпозного ядра боли в спине может не быть, а присутствует лишь ишиалгия, однако обычно врач обнаруживает спазм мышц и ограничение подвижности. Возможна также при полной ишиалгии перемежающаяся боль в колене, икре, лодыжке или пятке. Дискогенная боль может проявляться только болезненностью спины без признаков ишиалгии.

Результатом больших центральных грыж может быть компрессия нескольких нервных корешков позвоночника - синдром поражения конского хвоста. В этом случае корешковые симптомы могут быть сглажены, но появляется боль в перианальной области. При этом синдроме отмечаются и такие урологические симптомы, как полная задержка мочеиспускания, хроническая частичная задержка, нейрогенный мочевой пузырь, отсутствие позывов к мочеиспусканию.

Не будет преувеличением сказать, что не только ущемление нервных корешков позвоночника, но и другие нарушения могут симулировать грыжу межпозвоночного диска. Поэтому в любом случае врач неотложной помощи обязан провести полное физикальное обследование больных, жалующихся на боли в нижней части спины.

Синдромы сдавления нервных корешков - рентгенография

Следует отметить, что обзорные рентгенограммы, особенно у молодых больных, могут оказаться в норме. Подобным же образом отклонения от нормы могут не относиться к дискогенным симптомам. На рентгенограмме последние характеризуются уменьшением высоты или исчезновением диска, дегенеративными изменениями, включая остеофиты и субхондральный склероз кости, узлы Шморля, небольшие нарушения линий позвонков, кальцификацию ядра диска или феномен «вакуумного» диска, а также следы газа в области пульпозного ядра.

Диагноз подтверждается миелографией и компьютерной томографией.

Ущемление нервных корешков позвоночника - лечение

Вначале проводят консервативную терапию нервных корешков позвоночника, включающую постельный режим в положении с согнутыми коленями, противовоспалительные средства, миорелаксанты и анальгетики, а также местное применение тепла. Следует подчеркнуть, что при консервативном лечении выпячивающийся диск не полностью восстанавливается и не возвращается в свое первоначальное положение, однако его проведение способствует уменьшению острой воспалительной реакции и мышечного спазма. Обычно течение болезни характеризуется перемежающимися периодами боли или ее исчезновения. Продолжительность последних можно увеличить с помощью лечебной гимнастики, проводимой после стихания приступа. Уменьшению частоты рецидивов после ущемления нервных корешков позвоночника способствует комплекс упражнений на сгибание поясничного отдела, физиотерапия, ограничение нагрузки и поднятия тяжестей, сон на боку или спине, избегание положения лежа на животе, сидение сгорбившись со скрещенными ногами. Существует целый ряд приспособлений, предназначенных для уменьшения нагрузки на диск и служащих дополнением к лечению. Отдельным больным пользу приносят наклонные столы, однако их эффективность не доказана.

Рис. 5. Синдром поражения конского хвоста.

Во многих публикациях сообщается, что около 20% больных нуждаются в хирургическом лечении или химионуклеолизисе (введение очищенного папаина) диска для его растворения. Показаниями к хирургическому вмешательству являются прогрессирующая неврологическая симптоматика, постоянные приступы или частые рецидивы ишиалгии и острые неврологические расстройства, проявляющиеся синдромом поражения конского хвоста с нарушением функций мочевого пузыря или кишечника, требующие неотложной декомпрессии. Всех пациентов следует направлять к специалисту.