Owoman.ru

Физикальное обследование при возникновении болей в пояснице

Физикальное обследование при возникновении болей в пояснице

Прежде всего следует подчеркнуть, что больным с болью в пояснице следует проводить полное системное физикальное обследование. Известен ряд системных заболеваний, которые могут проявляться отраженной болью в пояснице. Специальное обследование пациентов с болью костно-мышечного происхождения состоит из четырех этапов: в положениях стоя, сидя, лежа на спине и отдельного неврологического обследования. Исключение составляют пациенты, боль у которых настолько сильна, что они не могут стоять или сидеть.

Обследование больного в положении стоя

Вначале следует осмотреть стоящего больного (попросив его раздеться) на признаки чрезмерного лордозного изгиба, сколиоза, кифоза, асимметрии ягодиц или наклона. Сколиоз или кифоз могут быть врожденными аномалиями. Отсутствие лордозной кривой может быть обусловлено значительным спазмом околопозвоночных мышц. Асимметрия ягодиц предполагает повреждение группы нервов S,. Наклон в одну сторону может вызываться слабостью околопозвоночных мышц в результате поражения нервного корешка и атрофии мышц. Расщепленный позвонок нередко связан с наличием небольшого пучка волос по средней линии в пояснично-крестцовой области.

Во всех направлениях следует определить и измерить объем движений в суставах. Общее снижение подвижности во всех направлениях ассоциируется с мышечным спазмом или врожденной деформацией. Больные с дегенерацией диска после наклона вперед (на уровне таза) возвращаются в вертикальное положение, слегка сгибая тазобедренные и коленные суставы, при этом таз как бы смещается под позвоночник. При спазме околопозвоночных мышц, что часто встречается у пациентов с болью в пояснице, распрямление после наклона болезненно. Чрезмерное разгибание сопровождается болевым ощущением при стенозе позвоночного канала, поражении межпозвоночного поясничного диска и новообразовании. Боковые движения в большинстве случаев боли в пояснице обычно не вызывают, за исключением грыжи диска, когда больной преднамеренно наклоняется в одну сторону и избегает как натяжения, так и сдавления поврежденного нервного корешка.

Тест с нагибанием, когда обследуемый наклоняется к земле, согнув ноги в тазобедренных и коленных суставах, наиболее специфичен для больного с преходящим синдромом повреждения конского хвоста, при котором, по-видимому, происходит сдавление нервных корешков остеофитами, телом позвонка при подвывихе, злокачественной опухолью или при грыже межпозвоночного диска. Едва уловимые признаки компрессии нерва можно также обнаружить при наблюдении за походкой, которая часто изменяется из-за слабости мышц в результате сдавления корешков LV- SI. При поражении нерва LIV боль возникает при разгибании ноги в бедре. Для выявления болезненности необходимо провести пальпацию согнутого бедра по ходу седалищного нерва в средней точке между седалищным бугром одноименной кости и большим вертелом бедренной кости. Пальпация может помочь установить или исключить компрессию нерва.

Обследование больного в положении сидя

В положении сидя обследуют двигательную активность четырехглавой мышцы. Слабость возможна при сдавлении нервного корешка LIV. В это же время проверяют коленный и ахиллов рефлексы. Ослабление первого встречается при поражении LIV, второго - при поражении SI. Следует внимательно осмотреть позу сидящего. Больной с повреждением корешков часто вынужденно прислоняется к чему-нибудь спиной и переносит вес от пораженной стороны. Пробой Вальсальвы в этом положении определяют увеличение внутри-оболочечного давления, что обычно усиливает как боль в спине, так и иррадиацию ее в ногу.

Обследование больного в положении лежа на спине

Пациент с сильной болью в пояснице лучше чувствует себя с подложенной под колени подушкой. Это помогает также расслабить мышцы живота и позволяет провести глубокую пальпацию на выявление объемных образований или аневризм. Следует тщательно измерить длину ног (разница 2,5 см может существенно искажать осанку и способствовать созданию аномальной нагрузки на задние суставы позвоночника), окружность бедер и икр (разница свидетельствует об атрофии мышц). Тщательные осмотр, пальпация и исследование движений в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах могут выявить местную причину боли.

Ниже перечислены тесты на определение поражения спинного мозга и нервных корешков в положении лежа.

Тест Ласега с подниманием выпрямленной ноги

Обследующий одной рукой фиксирует таз пациента, лежащего на спине, а другой пассивно поднимает полностью выпрямленную ногу за пятку. Положительным результатом считают появление боли в зоне иннервации седалищного нерва, а ее появление только в спине - отрицательным (см. рис. 248).

К тесту Ласега относятся также варианты поднимания ноги при согнутых на 90° коленном и тазобедренном суставах. Тест положителен, если при пассивном разгибании колена появляется боль в ноге по ходу седалищного нерва.

Тест Fajersztan

Тест Fajersztan - один из вариантов теста с подниманием выпрямленной ноги, включающий в себя тыльное сгибание стопы (см. рис. 249). Усиление корешковой боли считают положительным результатом.

Тест Well

Тест Well с подниманием здоровой выпрямленной ноги сходен с таковым с подниманием выпрямленной ноги, за исключением того, что обследующий поднимает ногу на здоровой стороне. Положительным тест будет при возникновении боли по ходу седалищного нерва на пораженной стороне.

Тест Гувера

Тест Гувера направлен на выявление симулянтов, которые якобы вовсе не могут поднять ногу. Когда человек пытается в положении лежа поднять выпрямленную ногу, противоположная нога оказывает давление на поверхность. Когда обследующий пассивно держит пятки ног, он ощущает это давление, если больной действительно хочет поднять больную ногу (рис. 254).

Рис. 254. Тест Гувера.

Тест Керна

У лежащего на спине больного усиленное сгибание шеи может усугубить сдавление нервного корешка в пояснично-крестцовой области.

Ниже перечислены тесты, выявляющие повышенное внутри-оболочечное давление.

Тест Милгрэма

Тест Милгрэма - обследуемый поднимает обе выпрямленные ноги примерно на 5 см от стола и удерживает их в течение 30 с. При этом у него повышается внутрибрюшное и внутри-оболочечное давление. Если больной не может удерживать ноги из-за возрастающей боли в пояснично-крестцовой области, следует предполагать либо внутри-, либо внеоболочечную патологию, включая грыжу межпозвоночного диска. К сожалению, из-за спазма околопозвоночных мышц эта проба трудно выполнима для многих больных с болью в пояснице.

Сдавление таза

Обследующий кладет руки на гребни подвздошных костей и, расположив большие пальцы на их передневерхних поверхностях, сдавливает таз по направлению к средней линии. При положительном результате появляется боль в крестцово-подвздошном сочленении (рис. 255).

Рис. 255. Сдавление таза.

Симптом Генслена

Лежащего на спине на самом краю стола больного просят согнуть ноги и подтянуть их к груди. Затем одну ногу отпускают; при этом одна ягодица выступает над краем стола, а неподдерживаемая нога опускается ниже его уровня. Пациент с заболеванием крестцово-подвздошного сустава будет жаловаться на боль в нем (рис. 256).

Рис. 256. Симптом Гаклена. Больной ложится на край кушетки (А). Опущение ноги вызывает боль в крестцово-подвздошном суставе (Б).

Тест FABERE (Патрика)

Лежащий на спине обследуемый кладет стопу пораженной стороны на противоположное колено, которое отводит в сторону (рис. 257). При поражении тазобедренного сустава в подвздошной области появляется боль. Ее выявлению способствует мягкое надавливание на колено при удержании таза за крыло подвздошной кости с противоположной стороны.

Рис. 257. Тест FABERE (Патрика).

Симптом Бивора

В положении лежа также можно провести тест на определение зоны сегментарной иннервации LI, называемый симптомом Бивора. Лежащего на спине пациента с согнутыми коленями и вытянутыми вдоль тела руками просят приподняться на одну четверть высоты. В норме пупок не смещается, а смещение его в какую-либо сторону предполагает слабость прямых мышц живота на пораженной стороне (рис. 258).

Рис. 258. Симптом Бивора.