Owoman.ru

Что называют септическим шоком

Что называют септическим шоком?

Септический шок является клиническим синдромом, который осложняет течение различных инфекционных заболеваний, характеризуется острым снижением обмена веществ и энергообразования в результате расстройства микроциркуляции в тканях и органах с нарушением их функции и структуры. В акушерской практике он может осложнять течение послеродовых и послеабортных септических заболеваний, хориоамнионита, операций на органах малого таза, мастита, пиелонефрита и др.

Септический шок встречается у 3 - 15% больных с послеродовыми и послеабортными септическими заболеваниями. По частоте возникновения он стоит на третьем месте после геморрагического и кардиального, а по летальности - на первом (погибают от 20 до 80% больных).

Причины септического шока

Чаще всего септический шок вызывают грамотрицательные микроорганизмы: кишечная палочка, протей, клебсиелла, синегнойная палочка, различные их сочетания. При разрушении этих бактерий выделяется эндотоксин, который является ведущим патогенетическим фактором развития шока.

Септический шок - клиника

Клиническое течение септического шока условно подразделяют на две фазы - раннюю, или «теплую», и позднюю, или «холодную».

Септический шок наступает остро, чаще всего после операций или манипуляций в очагах инфекции, создающих условия для «прорыва» микроорганизмов или их токсинов в кровеносное русло больной.

Наиболее характерными признаками токсического шока являются:

  • несоответствие между местными изменениями в септическом очаге и тяжестью общего состояния;
  • высокая температура тела и озноб, причем внезапное изменение температуры тела чаще свидетельствует о возникновении шока;
  • падение АД без предшествующей кровопотери или не соответствующее ей;
  • выраженная тахикардия до 120 - 140 уд/мин на фоне падения АД;
  • теплая и сухая кожа с акроцианозом при гипердинамическом синдроме («теплая» гипотензия) или холодная и влажная кожа при гиподинамическом синдроме («холодная» гипотензия);
  • олигурия или анурия;
  • раннее появление выраженной одышки от 30 до 60 дыханий в 1 мин;
  • нарушение свертывания крови (коагулопатия потребления) с возможным развитием ДВС-синдрома;
  • в ряде случаев петехиальные кровоизлияния на коже лица и туловища;
  • рано проявляющиеся нарушения со стороны ЦНС (эйфория, возбуждение, дезориентация, бред, галлюцинации, вялость, адинамия и др.);
  • боли непостоянного характера различной локализации - в эпигастральной области, в нижних отделах живота, в конечностях, пояснице, грудной клетке, головные боли;
  • нарушение функции печени.

В случае присоединения печеночной недостаточности кожа приобретает желтушный оттенок. Акроцианоз, петехиальная сыпь на груди, животе, на сгибательных поверхностях конечностей появляются в более поздние сроки.

Неотложные мероприятия при септическом шоке

Неэффективность терапии и тяжесть повреждений органов в дальнейшем обусловливают развитие рефрактерной фазы шока и смерть больной. В прежние годы наибольшая смертность от септического шока наблюдалась в первые 24 ч. В настоящее время большинство больных переживают острый период, однако часть из них погибает через несколько дней в результате сочетанных осложнений или, что реже, от суперинфекции. Септический шок представляет смертельную опасность для больной, поэтому важна его ранняя диагностика. Фактор времени при данном виде шока играет решающую роль, так как необратимые изменения в организме наступают рано, в пределах 6 - 12 ч. Диагноз ставится главным образом на основании клинических проявлений.

Интенсивная терапия осуществляется акушером-гинекологом совместно с реаниматологом, а при необходимости с нефрологом, урологом и гематологом-коагулологом. Основными неотложными мероприятиями при септическом шоке являются внутривенная катетеризация для немедленного проведения инфузионной терапии, введение носового или эндотрахеального катетера для тщательного туалета трахеобронхиального дерева, катетеризация мочевого пузыря для контроля за диурезом. Для выведения больной из состояния шока эффективно использование высоких доз кортикостероидов. Одномоментно вводят до 500 мг гидрокортизона, или до 120 мг преднизолона, или до 16 мг дексаметазона. Через 2 - 3 - 4 ч введение препарата повторяется.

Важнейшим компонентом реанимации при септическом шоке является инфузионная терапия (реополиглюкин, полиглюкин, гемодез, раствор Рингера, глюкозы, натрия бикарбоната, лактосоль). Ее цель - восполнение ОЦК, нормализация реологических свойств крови, микроциркуляции, дезинтоксикация и коррекция метаболических нарушений. Скорость проведения и объем инфузионной терапии зависят от ее эффективности и реакции организма больной. При шоке I степени общий объем инфузии составляет 1000 - 1500 мл со скоростью 200 мл/ч, II степени - 2000 - 2500 мл (350 мл/ч), III степени - 3500 - 5000 мл (500-600 мл/ч).

Необходимо обязательное применение сердечных (коргликон или строфантин) и десенсибилизирующих (супрастин, димедрол, кальция глюконат) средств, гепарина, препаратов, улучшающих функцию внутренних органов (витамины, эссенциале, трасилол и др.)

Одной из составных частей комплекса лечения является антибиотикотерапия. Рекомендуются высокие начальные дозы антибиотиков для быстрого достижения их концентрации в крови. Поскольку в начале лечения инфекционный агент, вызвавший септический шок, неизвестен, назначают 2-3 антибиотика с учетом их действия не только на грамположительную и грамотрицательную, но и на аэробную, и анаэробную флору. Не менее двух антибиотиков вводят внутривенно в продолжительных перфузиях.

Улучшению обменных и стимуляции регенеративных процессов способствует применение экстракорпорального УФО крови больных с помощью аппарата «Изольда», экстракорпоральной гемосорбции и гипербарической оксигенации.

Борьба с инфекцией включает ликвидацию очага инфекции матки, опорожнение гнойников и их широкое дренирование. По мнению большинства отечественных и зарубежных авторов, к операции следует прибегать при безуспешности интенсивной консервативной терапии, проводимой в течение 4 - 6 ч, а- в некоторых случаях - сразу же после купирования явлений сосудистого коллапса. Хирургическое вмешательство должно быть проведено независимо от состояния больной. Чем раньше оно будет осуществлено, тем лучше отдаленные результаты» Отсрочка операции на 24 ч в большинстве случаев приводит к летальному исходу.

Критериями эффективности комплексной терапии септического шока являются улучшение сознания больной, исчезновение цианоза, потепление и розовая окраска кожных покровов, уменьшение тахикардии и одышки, нормализация ЦВД и АД, увеличение диуреза, ликвидация тромбоцитопении и нормализация свертывающей системы крови. Целенаправленная антибактериальная, дезинтоксикационная и гемостимулирующая терапия, восполнение энергетических ресурсов и повышение собственных защитных сил организма, нормализация КОС и электролитного гомеостаза должны продолжаться до полной ликвидации инфекционного процесса.

После выписки из стационара больная в течение 5 лет нуждается в диспансерном наблюдении с целью своевременного выявления и лечения возможных отдаленных последствий перенесенного септического шока: хронической почечной недостаточности, синдрома Шихана, диэнцефального синдрома по типу Иценко-Кушинга, диабета, синдрома некроза коры надпочечников.