Owoman.ru

Почечный ацидоз лечение и симптомы | Как лечить ацидоз

Усиленный катаболизм, наблюдаемый при острой почечной недостаточности, приводит к накоплению кислых продуктов распада в тканях и развитию метаболического ацидоза. В олигоанурической стадии последний обусловлен накоплением в организме избытка нелетучих кислот и снижением уровня стандартных и истинных бикарбонатов с одновременным снижением суммы буферных оснований в связи с анемией, гипопротеинемией и дефицитом бикарбонатов.

В этой статье рассмотрены основные симптомы почечного ацидоза и методы лечения почечного ацидоза.

Симптомы почечного ацидоза

Как показывают клинические наблюдения, симптомы почечного ацидоза резко выражены у больных с очень тяжелым клиническим течением острой почечной недостаточности. В олигоанурической стадии почечный ацидоз наблюдается у большинства больных. Глубокий ацидоз в этой стадии не может быть ликвидирован консервативными мероприятиями (внутривенным введением растворов бикарбоната или лактата натрия). Раннее применение этих растворов дает возможность предупредить развитие декомпенсированного фиксированного метаболического ацидоза со всеми вытекающими последствиями. В большинстве случаев тяжелого метаболического ацидоза показано применение методов внепочечного очищения.

Лечение ацидоза при острой почечной недостаточности

При развившейся гиперкалиемии для лечения почечного ацидоза эффективно вводить 100 мл 10% раствора глюконата кальция (антагониста калия), назначать оксигенотерапию под повышенным давлением. Введение 200-300 мл 20-40% раствора глюкозы и 40-50 ед. инсулина способствует образованию гликогена, сопровождающегося использованием калия, переходом его из внеклеточного сектора во внутриклеточный. Однако все эти мероприятия при почечном ацидозе оказывают временный эффект. При выраженной гиперкалиемии (6,5 мэквл и выше) показаны методы внепочечного очищения для лечения почечного ацидоза.

Как лечить ацидоз ?

Для лечения почечного ацидоза (всегда наблюдающимся при острой почечной недостаточности) обычно применяют 10% раствор молочнокислого натрия или 5% раствор бикарбоната натрия. Точную дозу необходимую для выравнивания кислотно-щелочного равновесия, определить трудно, так как она в значительной мере зависит от продолжительности и характера ацидоза, веса больного и пр. Поэтому после внутривенного введения первоначальной дозы бикарбоната натрия (0,5-1 мл на 1 кг веса) или молочнокислого натрия (2-5 мл на 1 кг веса) проверяют показатели кислотно-щелочного равновесия (рН и щелочной резерв крови). В зависимости от степени коррекции вводят дополнительные дозы этих веществ.

Лактат натрия - показания и противопоказание

Из двух применяемых препаратов для лечения почечного ацидоза предпочтение отдается лактату натрия: он коррегирует сдвиг мягче, не вызывая значительных колебаний рН. При отсутствии гипоксии лактат натрия повышает энергетические ресурсы миокарда, стимулируя сердечную деятельность, обладает мягким диуретическим, дегидратационным и дезинтоксикационным действием. Применяя его в дозах 2 г на 1 кг веса, мы ни разу не наблюдали каких-либо осложнений. Единственным противопоказанием для введения его является выраженная гипоксия.

Бикарбонат натрия - особенности применения

Бикарбонат натрия более быстро компенсирует почечный ацидоз, но при дыхательной гипоксии эта коррекция неустойчива; кроме того, он способствует гемолизу (Bindslev, 1963) и развитию отека легких (Iadrny, 1960). В последнее время для лечения почечного ацидоза применяется трисаминол (тригидрометил аминометан - 36,6 г, хлористый натрий - 1,72 г, вода дистиллированная- 1 ООО мл). Раствор 0,3 mole вводится внутривенно из расчета 300 мг кг веса (в среднем 9-18 г в сутки). Он обладает диуретическим действием осмотического типа.

Поскольку при поражении почек в организме задерживаются фосфаты и уменьшается количество ионизированного кальция, для предупреждения этих явлений рекомендуется гидрат окиси алюминия, связывающий фосфаты в желудочно-кишечном тракте. Таким образом, снижается уровень фосфатов сыворотки, что косвенно способствует увеличению уровня кальция и нормализации ацидоза.

Лечение уремического ацидоза

Незначительный же ацидоз при азотемии не требует специального лечения. Но с появлением усталости, сонливости показано для лечения ацидоза введение щелочей. Бикарбонат натрия или молочнокислый натрий применяется перорально или парентерально. Humphrey дозу бикарбоната натрия определяет по следующей формуле: 0,7х

Х - вес тела (в кг);

X- недостающее количество НС03 в сыворотке в мэкв.

Х = 0,084.

Предотвращает ацидоз также глюкоза, а соответствующие количества жиров и углеводов снижают образование мочевины. Кроме того, во время лечения ацидоза надлежит сохранять полную калорийность, как и у здоровых лиц, так как голод увеличивает распад белков; при анемии же показаны переливания крови или эритроцитной массы отмытых эритроцитов, а при вздутии живота - простигмин 0,025 или 0,05 по 1 мл подкожно.

Как лечить уремический ацидоз?

В целом следует помнить, что рациональная терапия уремического ацидоза, независимо от характера имеющегося поражения почек, немыслима без периодического контроля электролитного состава крови, определения ее, щелочных резервов, вязкости и показателей гематокрига, подробности интерпретации которых и обусловленной ими терапевтической тактики врача изложены в специальных руководствах последних лет (А. Я. Пытель и соавторы, 1961; А. Г. Гинецинский, 1963; А. Я. Пытель и С. Д. Голигорский, 1963; Б. Д. Кравчинский, 1963; Boreyko-Chodkiewlcz и Massalski, 1963; Э. Керпель-Фрониус, 1964; Ж. Амбурже и соавторы, 1965; Ю. Е. Вельгищев, 1967; В. М. Боголюбов, 1968).

Метаболический ацидоз

Merril (1961) полагает, что вначале наступает метаболический ацидоз, который при ухудшении состояния больных может смениться вторичным респираторным алкалозом в связи с усиленной вентиляцией легких и удаления при этом из организма больших количеств углекислоты. Однако в большинстве случаев избыток кислых радикалов очень большой, и респираторная компенсация метаболического ацидоза недостаточна. Это ведет к развитию некомпенсированного ацидоза. Дальнейший сдвиг рН в кислую сторону уже сам по себе способствует еще большему нарушению окислительных процессов, и даже при достаточном поступлении кислорода в тканях накапливаются недоокисленные продукты. Возникает как бы порочный круг, который без своевременного вмешательства и лечения почечного ацидоза нередко может быть причиной смерти больных. Следовательно, очень важно предупредить возникновение фазы декомпенсированного ацидоза.

Уменьшение метаболического ацидоза

Установлено, что в процессе гемодиализа происходит уменьшение метаболического ацидоза и относительное увеличение дыхательного алкалоза с возникновением в половине случаев «декомпенсированного» алкалоза и повышением рН. В ходе гемодиализа основные изменения претерпевают анионы; происходит уменьшение так называемой «остаточной фракции» (rest fraction), состоящей из неорганических и органических нелетучих кислот нехлоридного ряда с одновременным увеличением количества ионов хлора и бикарбонатов. Возникновение декомпенсированного алкалоза объяснялось постоянной диффузией углекислоты из крови в диализирующий раствор (Blumentals, 1965), клеточным ацидозом (Weller, 1955, Sertorius, 1959; Pauli, 1960).

Восстановление клеточного ацидоза

М. И. Кузин с сотрудниками, как и большинство исследователей, полагает, что клеточный ацидоз вряд ли может быть компенсирован за 6 час. гемодиализа, так как даже в крови к концу операции остается некоторый избыток кислых радикалов в связи с более медленной их диффузией по сравнению с другими веществами через целлофановую мембрану (Wolf с сотр., 1951).

В период восстановления диуреза у большинства больных, которым проводилось лечение почечного ацидоза, он сохраняется. У больных происходит нормализация кислотно-щелочного равновесия. По данным Derot (1960), в этой стадии алкалоз может прийти на смену почечному ацидозу, усиливая гипокалиемию и гипокальциемию. В период восстановления диуреза отмечается нормализация кислотно-щелочного равновесия. Лишь у единичных больных сохраняется незначительный ацидоз.

Декомпенсированный ацидоз

Как известно, при явлениях внеклеточного компенсированного ацидоза может наблюдаться внутриклеточный декомпенсированный ацидоз. Поскольку в этих случаях количество К+ внутри клеток уменьшается, можно предположить, что внутри-эритроцитарный К+-ион замещается Н+-ионом и, следовательно, появляются изменения градиента Н+/Не+. Изменение концентрации водородных ионов действует на энзиматические системы, при этом прежде всего изменяется соотношение АТФ/АДФ, т. е. изменяется действие АТФ-азы. Этим же объясняются и такие симптомы тиреотоксикоза, как общая слабость, снижение силы мышц, быстрая утомляемость, раздражительность и пр.

Исследование мочи

Было бы чрезвычайно целесообразно проводить подобные исследования уже при начальных формах заболевания почечным ацидозом, однако это связано как с методическими трудностями, так и с отсутствием соответствующей современной аппаратуры. В связи с этим единственным методом, могущим быть использованным с подобной целью, является исследование мочи. Как известно, в моче в концентрированном виде содержатся многие конечные продукты обмена веществ.

Нередко при исследовании мочи может быть выявлено наличие ряда веществ, которые не всегда удается определить в крови (креатинин, мочевина и т. д.). Однако и исследование мочи не всегда может дать истинное представление о концентрации в организме того или иного вещества; особенно это относится к определению кислотно-щелочного равновесия.

Как известно, очень кислая или очень щелочная моча может повредить почечный эпителий. В целях предотвращения подобного повреждения почками выделяется соответствующее количество углекислоты при щелочной и аммиака при кислой моче.