Owoman.ru

Интеркапиллярный гломерулосклероз - симптомы и лечение

Мы рассмотрим интеркапиллярный гломерулосклероз или синдром Киммельстила-Вильсона, артериолосклероз почек (нефроапгиосклероз) и узелковый периартериит, наблюдаемые у больных туберкулезом значительно реже или являющиеся вообще (особенно последний) казуистической находкой. Тем не менее возможность их наличия и своеобразие клинического течения оправдывают необходимость изложения этих нозологических форм сопутствующих туберкулезу поражений почек.

Интеркапиллярный гломерулосклероз

Интеркапиллярный гломерулосклероз, описанный в 1936 г. Kiemmelstiel и Wilson, является своеобразным поражением почек при сахарном диабете. Поскольку туберкулез нередко сочетается с диабетом, осложняет его течение или сам представляет собой его осложнение, упоминание об этом заболевании, фактически мало известном широкому кругу врачей-фтизиатров и даже терапевтов, вполне оправдано.

Интеркапилляриый гломерулосклероз представляет собой редкое, неспецифическое, обычно диффузное, дистрофическое, хроническое поражение почек в виде обособленного, характерного для диабета клинико-анатомического синдрома (Spuhler и Zollinger, 1963; Allen, 1951).

Существует, правда, мнение, что он может встречаться также при хроническом гломерулонефрите, общем атеросклерозе и даже синдроме Банти (Newburger и Peters, 1939; Horn и Smetana, 1942). Это заболевание привлекает внимание многих исследователей, описывающих его клинико-морфологические особенности (Е. М. Тареев; В. В. Сура и Л. Р. Полянцева, 1959; М. С. Вовси; Б. Б. Коган и соавторы, 1960; Б. И. Гороховский и И. А. Прохорова, 1964; Д. Д. Мурванндзе и Г. С. То-хадзе, 1965; Maldyk, 1959; Fejgin; Sarre; Penson, 1965; Аструг A. X., 1965; В. В. Серов с соавторами, 1967, и др.).

Интеркапилляриый гломерулосклероз - причины заболевания

Морфологический субстрат представлен в виде округлых или овальных отложений гиалиновых масс, занимающих почти треть объема всех или части клубочков. Они окрашиваются кислыми красками, но отличаются от амилоида. По Ван Гизону могут окрашиваться положительно или отрицательно. В капсуле Шумлянского-Боумена находят белковые или жировые отложения. В капиллярах клубочков пестрая картина: от вполне нормальной структуры до полного преобразования в однородные массы, потерявшие следы строения и просвет. Вследствие пропитывания мезангиума плазмой, богатой сахарами, развивается интеркапиллярный склероз. Изменения в клубочке преобладают в зоне отводящих артерий, тогда как при других поражениях почек преимущественно страдают приводящие. Различают также внутри- и внеклеточные гиалиновые изменения в зависимости от их локализации.

Интеркапиллярный гломерулосклероз - клиническая картина

В. В. Сура и Л. Р. Полянцева подчеркивают разнообразие клинической картины интеркапиллярного гломерулосклероза. Он развивается постепенно, долгое время единственным признаком является протеинурия. В развернутой форме возникают симптомы артериальной гипертонии и нефроза с большой протеинурией, отеками, гипопротеннемией, гиперхолестеринемией и недостаточностью почек (Oettel, 1948).

Приведенные морфологические особенности синдрома объясняют возможность его существования и без соответствующей клинической картины, которая в зависимости от интенсивности анатомических изменений, естественно, может быть различной. В отличие от гломерулонефрита в анамнезе имеется диабет, на глазном дне сочетание гипертонической и диабетической ретинопатии (по Платту и Дэвсону); содержание сахара и мочевины в крови повышено. Среди больных преобладают женщины. У молодых субъектов клинически доминирует нефротический синдром, у лиц старшего возраста - гипертония, часто в сочетании с протеинурией и отеками.

Интеркапиллярный гломерулосклероз - стертая форма заболевания

В стертой форме интеркапиллярный гломерулосклероз характеризуется малыми клиническими проявлениями и поэтому редко распознается. Только более широкое использование пункционного исследования почек, очевидно, участит его раннюю диагностику. В развернутой картине (протеинурия, отеки, гипертония и нейроретино-патия) диагноз данного поражения почек основывается на учете возраста больных, характера диабета и его длительности, мочевого синдрома, результатов исследования функции почек, а также прогрессирующей протсинурии и почечной недостаточности. Следует иметь в виду, что при наличии почечных изменений у больных диабетом мысль об интеркапиллярном гломерулосклерозе более обоснована при большой давности диабета, тогда как в пожилом возрасте больных они скорее обусловлены атеро-артериолосклерозом почек (Heuchel, 1961). Наконец, в качестве раннего симптома интеркапиллярного гломерулосклероза предлагается гипофильтрация, устанавливаемая с помощью креатининовой пробы (В. В. Чирков, 1965).

Артериолосклероз почек (нефроангиосклероз)

Артериолосклероз почек как возможный вариант патологических изменений почек у больных туберкулезом принимается во внимание у лиц старшего или пожилого возраста при наличии у них изменений мочи, в той или иной степени выраженных гипертонической болезни или атеро-артериолосклероза с. вторичной атеросклеротической гипертонией. Доказательными являются незначительно выраженные, но устойчивые изменения мочи и отсутствие тех показателей нефрологической диагностики, которые определяются при амилоидном нефрозе, гломеруло-пиелонефрите и застойной почке. Если у больных к тому же имеется сахарный диабет, особенно большой давности, то отличить такое поражение почек от интеркапиллярного гломерулосклероза очень трудно. Пункционная биопсия почек в таких случаях принесла бы несомненную пользу, хотя у данной категории обычно тяжелобольных подобная диагностика скорее преследовала бы цель.

Интеркапиллярный гломерулосклероз - лечение

Проводится обычное для диабета симптоматическое лечение. Новые заменители инсулина: надизан, оранил, инвеиол, диабеталь, букарбан - обычно малоэффективны при длительно текущем средней тяжести и тяжелом диабете и поэтому мало применимы при его почечном, осложнении. К тому же длительная терапия ими может привести к осложнениям со стороны крови и печени, а также способствовать появлению сульфидиновых камней а амилоидоза (Е. Я. Резницкая, 1967). В то же время следует отметить, что сахарный диабет не абсолютное противопоказание к использованию кортикостероидов, которые (при наличии показаний со стороны туберкулеза или других заболеваний) надлежит применять осторожно, в малых дозах, под защитой туберкуло статических средств и контролем суточной глюкозурии (Т. Ф. Смурова, 1964). При явлениях уремии - известная терапия, оперативные вмешательства по поводу туберкулеза обычно не применимы.

Лечение подобного поражения почек обычно мало успешно. В связи с этим можно отметить, что Kolodziejczyk (1958) добился эффективного лечения нефротического синдрома при межкапиллярном гломерулосклерозе у 47-летнего больного, у которого сочетанная терапия гепарином (75 мг в сутки) и витамином В12 (первоначально в дозе 500 у через день) обусловила дегидратацию, повышение протеинемии за счет альбуминов и увеличение диуреза. Предпосылками к подобному лечению интеркапиллярного гломерулосклероза являлись противосвертывающее, противолипемическое и уменьшающее экссудацию и уровень сахара в крови действие гепарина, а также способность уменьшать тканевую диффузию по типу неспецифической антигиалуронидазы; витамин В12 использован как важный катализатор в цепи синтеза и обмена нуклеиновых кислот и нуклеопротеидов.