Owoman.ru
Здоровье и здоровый образ жизни » Акушерство » Осложнения родов » Как происходят разрывы вульвы и влагалища

Как происходят разрывы вульвы и влагалища

Как происходят разрывы вульвы и влагалища?

Разрывы вульвы в родах встречаются редко, чаще бывают разрывы в области преддверия, локализующиеся по бокам от уретры в области, близкой к клитору. Они могут значительно кровоточить вследствие наличия в данной области кавернозных тел. Менее опасными являются разрывы малых половых губ.

Разрывы влагалища обычно возникают при родах крупным плодом, после операции наложения щипцов, а также при первых родах (наблюдается чаще, чем при повторных). Они происходят в основном в нижней трети влагалища; в верхней части влагалища разрывы бывают реже и являются продолжением разрывов шейки матки. Разрывы стенок влагалища могут сопровождаться значительным кровотечением и способствовать образованию гематом.

Как происходят разрывы промежности?

Наиболее часто встречаются разрывы промежности. Различают самопроизвольные и искусственные (насильственные) разрывы промежности. Искусственные разрывы - эпизиотомии или перинеотомии, проводимые во втором периоде родов. В этом случае разрыв начинается со слизистой влагалища и переходит на мышцы и кожу промежности.

При угрозе самопроизвольного разрыва кожа белеет, максимально растягивается и блестит. Далее происходит разрыв самостоятельно заживают при сокращении шейки матки и ведут к изменению в последующем формы зева, придавая наружному отверстию цервикального каналавид поперечной щели

Различают самопроизвольные и насильственные разрывы шейки матки. Причинами травматизма являются патологические роды (стремительные, дискоординация родовой деятельности), неправильные предлежания крупным плодом, ригидность и патологические изменения шейки матки (эрозия, цервицит).

Как происходит разрыв шейки матки?

Разрыв шейки матки может быть значительным и, поднимаясь кверху, чаще всего по бокам шейки, достигать высоты сводов влагалища. Иногда такие разрывы могут распространяться и на параметрий, далеко в глубь тканей, а в исключительных случаях - захватывать и брюшину, вскрывая брюшную полость.

Классификация разрывов шейки матки:

1

степень - разрыв шейки матки (с одной или с двух сторон), длиной не более 2 см;

2

степень - разрыв по протяженности более 2 см, но не достигающий свода влагалища;

3

степень - разрыв шейки матки, доходящий до свода влагалища или продолжающийся на него (переходящий на верхний отдел влагалища).

Клиническая картина разрыва шейки матки характеризуется кровотечением. Иногда оно начинается еще в периоде изгнания. После рождения плода кровь течет непрерывной струей и быстро может привести к анемизации роженицы. При разрывах III степени кровотечение бывает более значительным и нередко приобретает угрожающий характер. При глубоких разрывах кровь проникает в параметральную клетчатку, образуя гематому широкой связки. Обычно кровотечение начинается вслед за рождением плода. На головке и туловище ребенка наблюдается кровь.

Чтобы точно установить диагноз, нужно дождаться отделения и рождения последа. Определить причину кровотечения тотчас же после родов не всегда легко. Если матка хорошо сократилась, плотная и нет других источников кровопотери, например из разрыва влагалища или промежности, то можно думать о разрыве шейки матки. Диагноз уточняется после осмотра родовых путей с помощью зеркал. Края шейки матки захватывают окончатыми зажимами (аборцангами) и рассматривают их при постепенном перемещении зажимов по окружности шейки. Выявленные разрывы ушивают Невосстановленная целостность шейки матки после разрывов способствует присоединению инфекции, возникновению рубцов и деформации, истмико-цервикальной недостаточности.

Отрыв свода влагалища

Встречается в тех случаях, когда растяжению подвергается не нижний сегмент матки, а своды влагалища (зев успевает уйти кверху). Отрываться могут одинаково часто передний и задний своды. Отрыв сводов возможен при поперечном положении плода или гидроцефалии плода.

Клиническая картина отрыва сводов влагалища сходна с таковой глубоких разрывов шейки или разрыва нижнего сегмента матки, но кровотечение меньше.

Лечение при отрывах сводов только оперативное. Профилактика указанного травматизма состоит в правильном ведении родов и оказании акушерского пособия.

Как происходят разрывы матки?

Встречаются при несвоевременном прогнозировании риска разрыва матки и неправильной организации родовспоможения. В современном акушерстве разрывы матки возникают редко (при этом чаще у повторнородящих).

Причинами, приводящими к разрыву матки, являются: узкий таз (чаще общеравномерносуженный), поперечное и косое положение плода, крупный плод или гидроцефалия, асинклитическое вставление головки, лобное и задний вид лицевого предлежания. Кроме механических причин, вызывающих задержку продвижения головки и перерастяжение нижнего сегмента матки, разрывы матки могут быть обусловлены врожденными или приобретенными изменениями миометрия. Врожденные изменения встречаются при пороках развития матки (двурогая, двойная, седловидная матка). Из приобретенных изменений можно отметить истинное приращение плаценты, рубцовые изменения после абортов, предшествующую родам перфорацию матки, роды после кесарева сечения (корпорального) и операций на матке.

Разрывы матки могут локализоваться в дне, теле, нижнем сегменте, надвлагалищной части шейки матки. Различают самопроизвольные и насильственные разрывы. Насильственные встречаются значительно реже и происходят в результате оперативных вмешательств. В большинстве случаев разрываются все слои матки, включая брюшину. Полость матки сообщается с брюшной полостью, возможен выход в последнюю плода, плаценты и оболочек. Такие разрывы матки называются полными или перфорирующими. Реже встречаются разрывы только мышечного слоя матки, без нарушения целостности висцеральной брюшины - неполные разрывы матки. Они сопровождаются образованием подбрюшинных гематом и гематомы широкой связки матки.

Клиническая картина угрожающего разрыва матки

Отмечается резкая болезненность схваток и нижнего сегмента матки, даже в промежутках между схватками. Часто наблюдается развитие дискоординированной родовой деятельности с наступлением судорожных схваток.

При осмотре обнаруживают учащенный пульс, сухой язык, одышку, иногда бывает полуобморочное состояние. Схватки из судорожных могут перейти в тетанические. Матка приобретает вытянутую в длину форму, напряженная. В ряде случаев можно наблюдать ретракционное кольцо в виде косо идущей борозды немного выше или ниже пупка. Над контракционным кольцом прощупывается тело матки, которое по размерам значительно меньше перерастянутого нижнего пассивного отдела матки. При пальпации тело матки менее напряженно и болезненно. Определяются утолщенные и болезненные круглые связки матки.

При влагалищном исследовании роженицы определяется отек краев ущемленного зева, который в виде мягкой лопасти свешивается во влагалище, затрудняя исследование более высоких отделов полового тракта. Если ущемления шейки нет, то определяются полное ее открытие и предлежащая часть плода высоко над входом в таз.

При начавшемся разрыве матки к перечисленным симптомам присоединяются сукровичные выделения из половых путей и примесь крови в моче, возбужденное состояние женщины (чувство беспокойства и страха), ухудшение состояния плода.

Симптомы наступившего полного разрыва матки

В момент разрыва роженица ощущает сильную режущую боль. Болезненные и чрезвычайно сильные схватки сразу прекращаются. После возбуждения больная переходит в состояние полной апатии или в обморочное состояние. Отмечается выраженная слабость. Пульс мягкий, частый с переходом в нитевидный, снижается АД.

При наружном исследовании в случае полного разрыва матки с выходом плода в брюшную полость пальпируется сократившаяся матка, рядом с которой определяется плод. Наружное кровотечение незначительное или отсутствует, даже при условии, что брюшная полость оказывается переполненной кровью Если плод до разрыва еще жив„ то после него он, как правило, гибнет.

Особенность травматического шока при этой патологии обусловлена наличием дополнительных отягощающих факторов: непосредственного разрушения клеток и тканей; внезапного резкого изменения внутрибрюшного давления; полного или частичного выхода плода и плаценты в брюшную полость. Тяжелое механическое повреждение матки сопровождается массивной кровопотерей и приводит к развитию геморрагического шока с нарастающей анемизацией. Развиваются недостаточность периферического кровообращения, нарушения гомеостаза, гипоксия тканей. Нарастает клиника множественных органных поражений, вплоть до не поддающихся реанимационной коррекции.

Иногда разрыв матки может происходить бессимптомно. Это наблюдается в случаях, когда матка разрывается по старому рубцу. Кровотечение при этом может быть незначительным, о катастрофе свидетельствует исчезновение сердечной деятельности плода.

Диагностика и лечение разрыва матки

Диагностика неполных разрывов матки затруднена из-за того, что шоковые явления могут отсутствовать, схватки прекращаются постепенно, симптомы острой анемии развиваются не сразу. Характерно образование околоматочной гематомы, болезненность на стороне разрыва, отмечается наружное кровотечение.

Лечение угрожающего разрыва матки заключается в немедленном прекращении или ослаблении родовой деятельности и родоразрешении оперативным путем. Для прекращения родовой деятельности применяется наркоз. Если плод жив, то прибегают к кесареву сечению. При мертвом плоде роды заканчиваются плодоразрушающей операцией. При угрожающем разрыве матки противопоказаны поворот плода и наложение акушерских щипцов. Попытки выполнения этих операций приводят к разрыву матки.

Начавшийся и совершившийся разрывы матки являются показанием к срочному оперативному вмешательству во всех ситуациях. При этом производят немедленную лапаротомию, из брюшной полости извлекают плод, послед, излившуюся кровь, а затем производят удаление матки. В некоторых случаях (молодой возраст женщины, отсутствие инфекции, недавно произошедший разрыв без размозжения краёв раны) ограничиваются зашиванием разрыва матки.

Профилактика заключается в правильной организации родовспоможения. Большее значение имеет определение группы риска рожениц по данной патологии, которая включает беременных с узким тазом, неправильным положением плода, переношенной беременностью (крупный плод), многорожавших женщин с дряблой маткой, а также имеющих отягощенный акушерский анамнез (патологические роды, аборты, воспалительные заболевания матки, перенесших кесарево сечение или другие операции на матке).

Гематомы наружных половых органов и влагалища

Гематомы наружных половых органов и влагалища чаще всего образуются во время родов, хотя могут наблюдаться и в период беременности, и после родов. Предрасполагающими факторами являются снижение свертываемости крови, гиповитаминоз. Непосредственными причинами могут быть: длительный период изгнания, стремительные роды или родоразрешение с помощью щипцов. При этом происходит разрыв сосудов или варикозных узлов в клетчатке. Кожа и слизистая оболочка в силу своей эластичности могут оставаться неповрежденными.

Клиническая картина характеризуется появлением гематом, чаще в толще одной из половых губ. При гематоме вульвы большая и малая губы отечны, напряженны, синевато багровой окраски. Во влагалище гематомы чаще образуются в нижних отделах, хотя могут появиться и в верхних, когда они Являются продолжением гематомы широкой связки матки.

Лечение небольших гематом консервативное, включающее покой, прикладывание холода.

При больших гематомах с нарастающей общей анемией показано их вскрытие с тщательным опорожнением и последующим гемостазом поврежденных сосудов. При нагноении - срочное вскрытие, дренирование, антибиотикотерапия.

Послеродовый выворот матки

Послеродовый выворот матки - редчайшее осложнение родов. При вывороте дно матки впячивается в ее полость и в дальнейшем выходит наружу через открытый зев, при этом внутренняя поверхность матки становится наружной, и наоборот.

Различают частичный выворот матки и полный, при котором вся матка, вывернутая наизнанку, опускается сначала во влагалище, а затем появляется в половой щели.

Выворот матки может быть насильственным и самопроизвольным. Чаще выворот происходит самопроизвольно. Насильственный выворот образуется при потягивании за пуповину при неотделившейся плаценте или после выжимания последа по Креде при расслабленной матке.

Для клинической картины острого выворота матки характерны внезапные резкие боли в животе, состояние коллапса и кровотечение. Коллапс и боли возникают из-за сильного натяжения брюшины, покрывающей матку, а также при втягивании труб, круглых и широких связок в «воронку» выворота.

Лечение: ручное вправление вывороченной матки или оперативное вмешательство.

Послеродовые мочеполовые и кишечно-влагалищные свищи

Послеродовые мочеполовые и кишечно-влагалищные свищи - тяжелейшие осложнения родов, развиваются при длительном стоянии головки плода в плоскостях малого таза, при травмах родовых путей и смежных органов (мочевого пузыря при неправильном ведении затяжных родов, особенно при узком тазе, недостаточном опорожнении мочевого пузыря), некоторых акушерских операциях (наложение щипцов, соскальзывание перфоратора при перфорации головки, ранение осколками черепа при краниоклазии).

Акушерские свищи, возникающие в результате длительного давления тканей в родах, выявляются через 5-6 дней после родов. Чаще всего образуются влагалищно-мочепузырные или влагалищно-уретральные свищи. В результате повреждения при акушерских операциях могут образоваться свищи влагалищно-мочеточниковые. В редких случаях встречается комбинация вдагалищно-мочепузырного и влагалищно-прямокишечного свищей.

Диагностика свищей обычно не представляет трудностей. Характерными признаками этих травм являются недержание мочи и отток ее через влагалище при мочеполовых свищах, отхождение через влагалище газов и кала при кишечно-влагалищных свищах. При исследовании в зеркалах они обнаруживаются довольно легко. При необходимости для уточнения диагноза можно применить метод цистоскопии,

Профилактика основана на правильном ведении родов. Акушерка обязана следить за опорожнением мочевого пузыря каждые 1 - 2 ч. Примесь крови в моче указывает на угрозу возникновения свища и служит показанием для родоразрешения путем кесарева сечения. Недопустимо длительное стояние головки в одной и той же плоскости таза после отхождения вод. Если отмечается стояние предлежащей части в одной и той же плоскости таза более 1 ч, то это является показанием для проведения влагалищного исследования, целью которого будет уточнение диагноза и решение вопроса о методе родоразрешения.

Лечение - оперативное. Лишь небольшие свищи при правильном уходе иногда могут закрыться самостоятельно. Уход включает гигиену половых органов, обработку кожи наружных половых органов и слизистой оболочки влагалища вазелиновым или другим маслом, эмульсией синтомицина.

Травма сочленений таза в родах

Во время беременности происходит серозное пропитывание и разрыхление всего связочного аппарата таза. Наиболее резко и постоянно выражены изменения в лонном сочленении; чаще это расхождение лонных костей.

Различают три степени их расхождения:

1

степень - расхождение от 0,5 до 0,9 см;

2

степень - расхождение от 1 до 2 см;

3

степень - расхождение, превышающее 2 см.

Физиологической является I степень, II и III относятся к патологии.

Расхождение лонных костей возникает не только при растяжении, но также при разрыве связочного аппарата лобкового соединения. Такие повреждения наблюдаются при патологических родах и оперативном родоразрешении (наложение акушерских щипцов, экстракция за тазовый конец, плодоразрушающие операции). Часто данное осложнение наблюдается у рожениц с узким тазом. В некоторых случаях при разрыве лобкового симфиза могут одновременно повреждаться мочевой пузырь, уретра, клитор.

Для клинической картины характерны боли в области симфиза через день-два после родов, усиливающиеся при движении ногами (особенно при разведении ног, согнутых в коленных и тазобедренных суставах). Пальпация лонного сочленения причиняет боль.

При значительных разрывах боли наступают сразу, появляется отечность лонного сочленения, невозможность поворачиваться в постели. При пальпации определяется углубление в области соединения лонных костей.

Диагностика основана на данных клинического исследования с учетом особенностей течения беременности и родов.