Owoman.ru

Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта

Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта чаще всего связаны с язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) или двенадцатиперстной кишки (ЯБДГЖ). У пожилых частота кровотечений возрастает за счет приема нестероидных противовоспалительных средств. Реже кровотечения возникают из варикозно-расширенных вен пищевода, при синдроме Мэллори-Вейсса и остром геморрагическом гастрите.

Клиническая картина определяется темпом кровотечения и объемом кровопотери.

Кровотечения легкой степени из верхних отделов пищеварительного тракта

При легкой степени кровотечения, когда потеря крови не превышает 350-400 мл, субъективных ощущений или вовсе не бывает, или они ограничиваются легкой преходящей тошнотой, сухостью во рту, слабостью, познабливанием Больной во многих случаях может даже не обратить внимания на эти симптомы, если не появляется рвота кровью. Наиболее постоянные признаки - позыв на дефекацию и «дегтеобразный» стул. Кровопотерю, не превышающую 10% исходного объема циркулирующей крови (ОЦК), организм переносит обычно легко за счет включения механизмов саморегуляции и компенсации.

Во время и сразу после кровопотери в результате рефлекторного выброса надпочечниками катехоламинов возникает спазм периферических сосудов, что сопровождается уменьшением объема сосудистого русла и компенсацией гемодинамики, благодаря которой сохраняется достаточный кровоток в жизненно важных органах (мозг, миокард, печень). Одним из важнейших механизмов саморегуляции организма в данный момент является аутогемодилюция. Мобилизация собственной межтканевой жидкости и выброс ее в сосудистое русло приводят к восстановлению ОЦК, уменьшению вязкости крови, вымыванию застойных эритроцитов из депо и поступлению их в циркуляцию. Тем самым при относительно небольшой кровопотере создаются условия для быстрой нормализации не только центральной, ной периферической гемодинамики. Показатели крови быстро выравниваются мдовуорное исследование, как правило, не определяет существенного отклонения от нормы содержания гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, гематокрита. Однако с З-4-roдня в периферической крови увеличивается количество ретикулоцитов как результат активации эритролоэза. Положительная реакция кала на скрытую кровь после однократной кровопотери обычно сохраняется в течение двух недель, а мелена - 3-5 сут.

Кровотечения большой степени из верхних отделов пищеварительного тракта

При большой потере крови или повторной кровопотере появляются симптомы острой постгеморрагической анемии: внезапная слабость, тошнота, потливость, шум в ушах, «мелькание мушек» перед глазами, сердцебиение, головокружение, обморочное состояние. Больной становится бледным, кожные покровы - влажными (холодный липкий пот), пульс - учащенным, малым, систолическое АД снижается. Появляется осиплость голоса, жажда, адинамия, одигурия. Необходимо иметь в виду, что перечисленные субъективные и объективные симптомы могут появиться раньше кровавой рвоты и мелены. Общее состояние больного зависит не только от величины кровопотери, но и от ее скорости.

При язвенной болезни в фазе обострения кровотечения возникают довольно часто, но из-за отсутствия явных симптомов (гематомезис, мелена, анемия) они не диагностируются. «Скрытое», т.е. незначительное, кровотечение проявляется микросимптоматикой (кратковременные - обморок, потливость, жажда и др.), в основном же характеризуется положительным анализом кала на «скрытую кровь». Однако при этом для исключения ложноположительного анализа необходимо за 3 дня до исследования исключить из рациона питания мясо и овощи, содержащие пероксидазу (репа, брюква, цветная капуста, редька, дыня), а также не употреблять аскорбиновую кислоту и НПВП.

Под влиянием указанных выше компенсаторно-приспособительных механизмов восстанавливается ОЦК (обычно в течение нескольких часов), но вследствие разжижения крови развивается нормохромная гиперрегенераторная анемия, являющаяся критерием тяжести кровотечения. Однако в первые часы даже после значительной кровопотери концентрация гемоглобина и число эритроцитов остаются достаточными. Их снижение начинается к концу первых суток и особенно быстро прогрессирует на фоне лечебного введения жидкости (полиглюкин и др.). Отсутствие положительной динамики показателей эригропоэза в течение 3-5 последующих суток после кровопотери свидетельствует о продолжающемся или повторно возникшем кровотечении. Кроме того, при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ часто присоединяется азотемия с увеличением в крови концентрации мочевины. Причиной ее обычно становится резорбция белка крови. Резорбционная азотемия имеет какдиагностическое, так и прогностическое значение.

Иногда у больных определяется небольшая типербилирубинемия, снижается уровень протромбина и альбумина крови.

На 2-й день после кровотечения может появиться резорбционная лихорадка, уменьшающаяся на фоне антибактериальной терапии и клизм.

В настоящее время при подозрении на кровотечение и даже на высоте его проводят эндоскопическое исследование, которое преследует не только диагностические, но и лечебные цели - остановку кровотечения.