Owoman.ru

Предлежащие плаценты

При физиологическом течении беременности в I и II периодах родов кровотечения из половых путей не наблюдаются. Наиболее частая причина, приводящая к кровотечениям в эти сроки, - патология имплантации и последующего прикрепления плаценты. В норме плацента располагается в верхних отделах тела матки (у дна, задней и передней стенок).

Расположение плаценты в нижнем полюсе матки с вовлечением перешейка или шейки считается патологическим и называется предлежанием плаценты (placentapraevia). Частота предлежания плаценты колеблется от 0,2 до 0,7%.

Предлежащие плаценты - патоморфологическая классификация

1.

Центральное предлежание плаценты. Полностью закрывает внутренний зев даже при раскрытии его на 3 - 4 см. Оболочки не определяются и при значительном (3-4 см) открытии зева.

2.

Боковое предлежание плаценты. Внутренний зев закрывает частично, а рядом определяются оболочки при раскрытии зева на 2 - 3 см.

3.

Краевое предлежащие плаценты. Низко прикрепленная плацента граничит своим краем с внутренним зевом и лишь частично прикрывает его.

4.

Низкое прикрепление плаценты. Внутренний зев свободен, но при влагалищном исследовании достигается край плаценты (до 2 - 3 см от внутреннего зева).

5.

Шеечное предлежащие плаценты. Развивается в стенке цервикального канала.

6.

Перешеечно-шеечное предлежание плаценты. Прикрепляется одновременно к перешейку и шейке.

С клинических позиций удобна классификация, согласно которой различают полное и частичное предлежания плаценты. Этиология и патогенез. В ранние сроки плацента развивается быстрее, чем происходит увеличение матки, а со II триместра, наоборот, матка увеличивается быстрее, чем плацента. В связи с этим плацента, прикрепленная в нижних отделах матки в ранние сроки беременности, при формировании нижнего ее сегмента «мигрирует» кверху. Поэтому диагноз предлежания плаценты считается правомочным только после 24 - 26 недель беременности.

Факторами, приводящими к разрастанию плаценты, а значит, способствующими образованию предлежания, являются:

  • пожилой возраст беременной;
  • неполноценность стенок матки в связи с предшествовавшими операциями на ней;
  • многократные роды и аборты;
  • воспалительные процессы матки в анамнезе;
  • небольшой срок между беременностями;
  • опухоли и аномалии развития матки.

По имеющимся данным, наиболее часто предлежание плаценты наблюдается у женщин повторнородящих, с многоплодием и при наличии плодов мужского пола.

Предлежащие плаценты - клиническая картина

Клиническая картина характеризуется кровотечением, обусловленным отслойкой предлежащей плаценты от стенок матки. Имеется ряд косвенных симптомов, определяющихся до кровотечения. К ним относятся: высокое стояние над входом в малый таз предлежащей части плода, аномалии положения плода (поперечное, косое, неустойчивое), разгибательные варианты стояния головки, задержка развития плода.

Кровотечения возникают уже в I триместре беременности, но чаще происходят во II триместре. Чем более выражена степень предлежания плаценты (центральное), тем раньше возникает кровотечение. Оно может быть однократным и повторяющимся многократно с различной интенсивностью (от «мажущего» до обильного). В соответствии с этим отмечается различной степени анемизация больной. При шеечной беременности (шеечное и перешеечно-шеечное предлежание плаценты) кровотечение, начавшись однажды, всегда бывает очень интенсивным и продолжительным (до прерывания беременности в этой ситуации).

Параллельно с кровотечением может наблюдаться дистресс-синдром плода, который обусловлен потерей плодовой крови. Обычно механизм кровотечения при предлежании плаценты связывается с отрывом ворсин хориона от синусов матки.

Диагностика основана на данных анамнеза, клинической картине и результатах, полученных при вспомогательных методах исследования. В связи с широким использованием в акушерской практике ультразвукового исследования предлежание плаценты диагностируется в 98 - 99 % случаев,

Влагалищные исследования при кровотечениях во время беременности (со IIи III триместров) должны проводиться при готовности к срочному оперативному вмешательству. Диагностика этой патологии через влагалищные своды (при закрытой шейке матки) часто не позволяет поставить окончательный диагноз. При влагалищном исследовании через цервикальный канал возможно достижение губчатой ткани плаценты впереди предлежащей части плода, плодных оболочек.

Предлежащие плаценты - прогноз

Прогноз определяется с учетом сроков беременности, степени предлежания и клинических симптомов. Чем в более ранние сроки возникает кровотечение, тем больше вероятность центрального или полного предлежания плаценты. Это также будет иметь место при часто повторяющихся кровотечениях.

Досрочное прерывание беременности при предлежании плаценты наблюдается в 35 - 40 % случаев. Особенно неблагоприятен прогноз при шеечном и перешеечно-шеечном прикреплении плаценты: беременность обычно прерывается в ранние сроки с массивной кровопотерей, все лечебные мероприятия направлены на спасение жизни матери. При плодовой кровопотере прогноз для плода часто неблагоприятный. Особо высокая опасность для жизни плода наблюдается при разрыве пуповинных сосудов, проходящих через оболочки у края плаценты, и при наличии добавочных долек плаценты с повреждением идущих к ним сосудов.

В тактике ведения беременности установление диагноза предлежания плаценты или подозрение на эту патологию является основанием для госпитализации женщины в специализированное учреждение.

Сохранение беременности при проведений тщательного мониторного обследования и наблюдения допускается при небольших кровотечениях. Обследование женщины включает повторные УЗИ, оценку показателей гемодинамики, исследование крови. Состояние плода определяется по данным кардиомони-торных исследований, допплерометрии, двигательной активности. Перед предполагаемым сроком проводится лечение по ускорению созревания сурфактантной системы.

Варианты предлежания плаценты

Наряду со степенью тяжести кровотечения при выборе тактики ведения беременности имеет значение вариант предлежания плаценты. Диагностика центрального (полного) предлежания плаценты означает, что кровотечение начавшись, как правило, уже не прекращается до родоразрешения. При этом велика вероятность массивной кровопотери, опасной для матери и плода. Необходим строгий постельный режим: При начавшемся кровотечений независимо от степени его тяжести пролонгирование беременности в большинстве случаев нецелесообразно. При боковом, краевом и низком предлежании плаценты возможность сохранения беременности определяется степенью тяжести кровотечения.

Наличие сердечно-сосудистых заболеваний, анемии беременных и другой патологии может быть противопоказанием для пролонгирования беременности при любой степени тяжести кровотечения независимо от варианта предлежания плаценты. При принятии решения о продолжении беременности проводится лечение, направленное на снижение сократительной активности матки, устранение анемии и профилактику гипоксии плода.

Родоразрешение беременных с предлежанием плаценты возможно через естественные родовые пути и операцией кесарево сечение. При боковом, краевом и низком предлежании плаценты в случае отсутствия кровотечения допускается донашивание до срока родов и их спонтанное наступление. Однако в большинстве случаев (70 - 80%) при предлежании плаценты производится роздразрешение операцией кесарево сечение. Операция может быть выполнена по показаниям со стороны плода (начавшаяся гипоксия, задержка развития и др.) во время беременности и в процессе родов независимо от объема кровопотери.

Установление шеечной или перешеечно-шеечной локализации беременности является показанием для принятия срочных мер по подготовке к операции (удалению матки с шейкой) независимо от того, началось кровотечение или еще отсутствует.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) является второй по частоте причиной акушерских кровотечений во время беременности и родов. ПОНРП всегда представляет угрозу здоровью, жизни беременной, роженицы и особенно плода в связи с кровотечением. Показатели МС при ПОНРП, по данным литературы, остаются довольно высокими - от 1,6 до 15,6%. Перинатальная смертность при ПОНРП сохраняется в пределах 20 - 40%.

Отслойка плаценты как во время беременности, так и в течение I и II периодов родов, независимо от того, где она прикрепляется к стенкам матки, считается преждевременной. Частота ПОНРП, требующей неотложной помощи, составляет 0,3 -0,5%. В отличие от предлежания плаценты ПОНРП обычно возникает в более поздние сроки беременности и с началом родов. При этом свыше 90 % детей имеют массу не более 1500 г.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - этиология и патогенез

ПОНРП происходит под влиянием различных факторов. Чаще всего она возникает у женщин с гестозами, гипертонической болезнью и другой экстрагенитальной патологией с гипертензивным синдромом (хронические пиелонефриты, эндокринные нарушения и др.). Травма рассматривается как разрешающий фактор в развитии ПОНРП.

Отслойка начинается с периферии плаценты или с образования ретроплацентарной гематомы. При последнем варианте скапливающаяся при этом кровь может пропитывать всю толщу стенки матки, что называется маточно-плацентарной апоплексией или «маткой Кувелера».

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - клиническая картина

Кровотечение может быть наружным, внутренним и комбинированным, Наружное кровотечение наблюдается при краевой (боковой) отслойке плаценты и открытой шейке матки. ПОНРП с образованием ретроплацентарной гематомы характеризуется внутренним кровотечением. Комбинированное кровотечение возникает "при боковой отслойке плаценты с незначительным открытием цервикального канала.

Кровотечение может быть незаметным, массивным и даже сопровождаться геморрагическим шоком. В зависимости от объема кровопотери развиваются различной степени гемодинамические нарушения (увеличение ЧСС, снижение артериального давления и др.) и явления анемизации (бледность кожных покровов, уменьшение гематокрита, количества эритроцитов и гемоглобина).

Развиваются симптомы коагулопатии, вплоть до развития ДВС-синдрома. Боль наблюдается почти всегда. Даже небольшая отслойка плаценты сопровождается повышением тонуса и болезненностью матки. Генерализованная или местная болезненность матки всегда наблюдается при ПОНРП с образованием «матки Кувелера». Клиническая картина ПОНРП дополняется также симптомами, характерными для тех заболеваний, которые ей предшествовали: гестозы беременных, гипертоническая болезнь, патология почек и др.

Дистресс-синдром плода развивается пропорционально объему кровопотери у матери. Первичные страдания плода определяются по показаниям маточно-плацентарного кровотока при исследованиях по Допплеру, прогрессирование их приводит к гибели плода.

Диагностика основывается на данных клинической картины и специальных методов исследования. При массивных кровопотерях и тяжелом состоянии больной проведение УЗИ следует считать необоснованным.

Оценка степени тяжести:

I

степень ПОНРП характеризуется невыраженной клинической симптоматикой и неизмененным состоянием женщины и плода. Кровопотеря составляет до 100 - 200 мл. Во многих случаях ПОНРП I степени диагностируется лишь ретроспективно при осмотре плаценты после родоразрешения.

II

степень ПОНРП, при которой наблюдаются классические признаки отслойки плаценты (боль, гиповолемические и гемодинамические, иногда коагулопатические нарушения), отмечается дистресс-синдром плода (он еще живой). Кровопотеря внутренняя и наружная до 1000 мл.

III

степень ПОНРП характеризуется наличием всех классических симптомов, тяжелым состоянием женщины, гибелью или тяжелым дистресс-синдромом плода. Кровопотеря составляет более 1000 мл. Нередко развивается геморрагический шок, всегда отмечаются коагулопатии, часто - ДВС-синдром.

Считается, что при I степени отслаивается небольшой участок плаценты (не более 1/3), при II - не более 1/2 и при III -большая часть плаценты, вплоть до тотальной отслойки.

Тактика ведения женщин с ПОНРП заключается в осуществлении мероприятий, направленных на снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Основным следует считать определение объема кровопотеря и проведение заместительной терапии. Для возмещения кровопотери лучше всего вводить эритроцитарную массу. Параллельно или последовательно вливают кристаллоидные и коллоидные растворы (раствор Рингера, реополиглюкин, реомакродекс, гемодез и др.). До остановки кровотечения следует назначать только препараты крови. Дальнейшая трансфузионная терапия препаратов крови и кристаллоидных растворов должна проводиться в объеме, поддерживающем необходимое органов, функцию почек (скорость диуреза не менее 30 мл/ч), нормальное венозное давление.

При возникновении ПОНРП II - III степени во время беременности и в I периоде родов показано срочное родоразрешениё операцией кесарево сечение независимо от сроков беременности и состояния плода с одновременным проведением интенсивной терапии. Диагностика ПОНРП во II периоде родов очень затруднительна. В случае ее выявления следует применять акушерские щипцы (при наличии условий), а при мертвом плоде - операции. Если ПОНРП I степени произошла во время беременности (до 34 - 35 недель), а состояние матери и плода не страдает, то возможно проведение консервативной терапии ( постельный режим) с тщательным наблюдением за состоянием матери и плода, контролем показателей крови в динамике, особенно ее свертывающей системы. Ухудшение состояния матери и плода требует срочного оперативного вмешательства.

При консервативном ведении родов у женщин с ПОНРП должна быть произведена ранняя амниотомия. Не рекомендуется применять утеротонические средства (окситоцин), гепарин, ингибиторы фибринолиза, а также диуретики до восстановления показателей гемодинамики.

После родов необходимы тщательный контроль за состоянием матки, свертывающей системы крови, а также профилактика послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний. При последующих беременностях и родах высок риск повторения ПОНРП.

Основными осложнениями для матери считаются: геморрагический шок, коагулопатии, ДВС-синдром, эмболия околоплодными водами, послеродовая гипотония и атония матки, образование «матки Кувелера». Осложнения, возникающие у плода, связаны с его недоношенностью и гипоксией различной степени, вплоть до гибели. Считается, что более чем у 20 % женщин с ПОНРП уже при поступлении в стационар констатируется смерть плода.