Owoman.ru

Причины перитонита

Перитонит - это одно из наиболее тяжелых осложнений послеродового и послеоперационного периодов.

Причины перитонита

В большинстве случаев источником заболеваний в акушерско-гинекологической практике является матка. Ее роль в качестве входных ворот для инфекции определяется наличием в полости сгустков крови, децидуальной ткани, которые являются прекрасной питательной средой для роста микроорганизмов. Кроме того, матка имеет большую поверхность для резорбции бактериальных и тканевых токсинов, а особенности ее кровообращения способствуют поступлению бактериальной флоры и токсинов в кровь. Сопровождающие беременность иммунодефицит, аллергизация, изменения гормонального гомеостаза способствуют развитию перитонита.

Чаще всего при перитоните обнаруживают смешанную микробную флору. Однако ведущее значение имеют кишечная палочка, стафилококк, синегнойная палочка и протей. В последнее время возросла роль анаэробных неспорообразующих бактерий, относящихся к группе эндогенных условно-патогенных микроорганизмов, вегетирующих преимущественно на слизистых оболочках и обладающих полирезистектностью к антибиотикам и другим антибактериальным препаратам.

Классификация перитонита

  • по этиологическому признаку (в зависимости от вида возбудителя);
  • по клиническому течению (ранний со 2 - 3-го дня вследствие инфицирования, поздний с 5 - 6-го дня из-за несостоятельности швов на матке и промежуточный с 3 - 4-го дня, обусловленный парезом кишечника);
  • по характеру экссудата (серозный, серозно-фибринозный, гнойный, геморрагический и т. д.);
  • по распространенности (местный, общий);
  • по нозологии (хирургический, акушерский, гинекологический и т. д.).

Акушерские перитониты возникают как после кесарева сечения, так и после родов через естественные родовые пути.

Три фазы течения перитонита:

Реактивная фаза (стадия) перитонита характеризуется повышением температуры до 37,8 - 38 °С и выше на 2 - 3-е сутки, периодическими ознобами, тахикардией до 120 -140 уд/мин, очень часто пульс не соответствует температуре. Артериальное давление почти всегда в пределах нормы. Язык может оставаться влажным, рвоты может и не быть. Ведущий симптом - парез кишечника. Проведение обычных лечебных мероприятий, направленных на нормализацию функции кишечника, дает частичный и кратковременный эффект. Через 2 ч перистальтика исчезает и снова появляется вздутие живота. Живот принимает участие в акте дыхания, при пальпации умеренно болезненный, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины слабо выражены. В брюшной полости при перкуссии определяется выпот. При влагалищном исследовании пальпация матки и придатков затрудненная, задний свод напряженный и болезненный, выделения из матки кровянистые или гноевидные. При ректальном исследовании определяется нависание и болезненность передней стенки прямой кишки. Иногда имеет место промокание повязки, что часто наблюдается перед эвентрацией. Продолжительность этой стадии перитонита составляет 2-3 сутки.

Токсическая фаза перитонита связана с нарастающей интоксикацией. Страдает общее состояние больной, нарушаются обменные процессы, изменяется электролитный баланс, развивается гипопротеинемия, нарушается деятельность ферментативных систем, увеличивается лейкоцитоз. Пульс учащается до 130 - 140 уд/мин, артериальное давление снижается; нарастают одышка, цианоз; появляется возбуждение, после которого развивается адинамия. Все симптомы, характерные для предыдущей, реактивной, стадии выражены резче. Токсическая стадия кратковременная и продолжается менее суток.

Терминальная фаза характеризуется более глубокими изменениями. Преобладают симптомы поражения центральной нервной системы: заторможенность, адинамия. Общее состояние тяжелое, больные вялые. Нарушается моторная функция кишечника, симптомы раздражения брюшины выражены весьма слабо. Перистальтика прослушивается, наблюдается угнетение активности ферментов. Уменьшается количество выделяемой мочи до 300 - 400 мл в сутки. Происходит резчайшее изменение всех обменных процессов.

Таким образом, чем больше времени проходит от начала заболевания, тем больше явлений и последствий катастрофы в брюшной полости. Это обстоятельство делает чрезвычайно важной раннюю диагностику перитонита, поскольку адекватная терапия приносит положительный результат только тогда, когда она начинается в реактивную фазу.

Клиническое течение перитонита

Клиническое течение перитонита отличается разнообразием и во многом зависит от причины, которая его вызвала. В настоящее время выделяют три варианта клинического течения перитонита.

1.

Первой формой является ранний перитонит, возникающий в результате инфицирования брюшины во время операции, чаще всего произведенной на фоне хориоамнионита, при длительном безводном промежутке. Клинические признаки перитонита могут появляться уже на 1 - 2-е сутки после операции при сохранении герметичности швов на матке. Симптомы раздражения брюшины (боль, «мышечная защита», синдром Щеткина-Блюмберга) не выражены. Наблюдается парез кишечника, более выражены симптомы интоксикации (лихорадка, тахикардия, тахипноэ, сухость слизистых оболочек). В анализах крови имеет место лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг. Необходимо постоянное наблюдение за больной наряду с обязательным началом лечебных мероприятий.

2.

Вторая клиническая форма - перитонит, развивающийся вследствие длительного пареза кишечника, у больной с после операционным эндометритом. В данном случае инфицирование брюшины происходит из-за нарушения барьерной функции кишечника при упорном его парезе и динамической непррходимости. Состояние остается относительно удовлетворительным. Температура тела варьирует в пределах 37,4 - 37,6 °С, тахикардия составляет 90 - 100 уд/мин, рано появляются признаки пареза кишечника. Боли в животе могут отсутствовать, периодически могут появляться тошнота и рвота. Живот может оставаться мягким, признаков раздражения брюшины нет. После проведенных лечебных мероприятий больная отмечает улучшение самочувствия, прекращается рвота, начинают отходить газы и каловые массы, но через 3 - 4 ч ситуация меняется. Возобновляется вздутие живота, вновь появляется рвота, но уже более обильная и с примесью зеленоватых масс. Опять имеются затруднения с отхождением газов. В анализах нарастает лейкоцитоз, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Процесс прогрессирует и, несмотря на проводимую консервативную терапию, с 4-го дня состояние больной ухудшается, нарастают симптомы интоксикации.

3.

Третьей клинической формой является перитонит, развивающийся в результате несостоятельности швов на матке. Чаще всего это бывает связано с инфекцией реже - с техническими погрешностями в процессе операции. В результате инфекционный субстрат попадает в брюшную полость, и в клинической картине преобладает местная симптоматика. При неправильном ушивании раны на матке клинические симптомы заболевания появляются рано, признаки перитонита начинаются буквально с первых сутки. Состояние больной ухудшается, ее беспокоят боли в нижних отделах живота, которые более выражены при пальпации. Весьма характерно уменьшение количества выделений из матки. Четко выражены общие симптомы интоксикации: рвота, тахикардия, лихорадка, тахипноэ. Перкуторно определяется наличие экссудата в брюшной полости, причем количество его постепенно нарастает. При инфицировании швов и последующей их несостоятельности заболевание развивается значительно позднее - на 4 - 9-е сутки после операции, причем клиническое проявление перитонита зависит от состояния иммунной и эндокринной систем организма. Состояние больной может оставаться удовлетворительным, пульс на уровне 90 - • 100 уд/мин, температура тела повышается довольно рано и держится в пределах 38 - 39 °С, даже на фоне проводимого лечения. Парез кишечника вначале незначительный, симптомы раздражения брюшины на первых порах отсутствуют.

Лечение перитонита

Лечение при постановке диагноза «перитонит» - оперативное независимо от стадии течения заболевания. Но терапия должна быть комплексной и направленной на восстановление всех функций жизненно важных органов и систем.

В течение 2 - 4 ч проводится предоперационная подготовка, объем которой зависит от состояния больной. Вводятся дезин-токсикационные препараты, белки, корригируются ОЦК, водно-электролитные нарушения, восполняется энергетический дефицит, вводятся сердечные препараты. Под общей анестезией производится оперативное лечение. Брюшная полость вскрывается продольным разрезом, что является важным для последующей санации брюшной полости и дренирования. Основная цель операции - удаление источника инфекции, что достигается экстирпацией инфицированной матки с трубами.

Особое внимание накануне и во время операции необходимо уделить функциональному состоянию желудочно-кишечного тракта, поскольку перитонит после кесарева сечения относится к послеоперационным осложнениям и протекает в неблагоприятных условиях, которые в той или иной степени определяются атонией кишечника. Для восстановления функции кишечника наиболее приемлемым можно считать отсасывание его содержимого через зонд, введенный в желудок, а затем в тонкий кишечник.

Основой лечения является проведение инфузионно-трансфузионной терапии. Коррекция водно-электролитных нарушений осуществляется введением препаратов калия, кальция, раствора Рингера-Локка, полиионных растворов, 4% натрия бикарбоната. Из белковых препаратов вводят 5 - 10 - 20% раствор альбумина - до 500 мл, протеин, плазму.

Антибактериальная терапия проводится одновременно 2 -3 препаратами. Смену антибиотиков осуществляют через 10 дней с учетом чувствительности к ним микрофлоры. Широко используется для введения в брюшную полость канамщин (по 1 г 2 раза в сутки).