Owoman.ru

Признаки сепсиса

Что такое сепсис?

Сепсис (от греч. sepsis - гниение) - общее неспецифическое инфекционное заболевание, возникающее в условиях нарушенной реактивности организма при постоянном или периодическом поступлении из очага инфекции микроорганизмов и их токсинов в кровеносное русло с образованием в ряде случаев гнойных метастазов. Сепсис не сопровождается какими-либо специфическими изменениями, однако наблюдается комплекс нарушений, сочетание которых характерно для этого заболевания.

В этиологии послеродового сепсиса преобладает золотистый стафилококк, на втором месте находится грамотрицательная микрофлора, затем анаэробные бактерии и стрептококки, в 1/3 случаев сепсис обусловлен двумя и более видами микробов. В последнее время существенно возрастает роль грамотрицательной аэробной (кишечная палочка) и анаэробной (бактероиды, пептококки, пептострептококки) микрофлоры за счет госпитальных штаммов микроорганизмов.

Сепсис - классификация

  • по клиническому течению заболевания различают молниеносный, острый, подострый, хронический и рецидивирующий сепсис;
  • по бактериологическому признаку различают сепсис стафилококковый, стрептококковый, гонококковый, колибациллярный, псевдомонозный, анаэробный, грибковый, смешанный и др.;
  • по источнику инфекции выделяют сепсис раневой, при внутренних болезнях (ангина, пневмония, мастит), послеоперационный и криптогенный;
  • по локализации первичного очага сепсис может быть акушерско-гинекологическим, урологическим, отогенным и других локализаций;
  • по времени развития сепсис бывает ранним, развившимся до 10-14 дней с момента повреждения, и поздним, развившимся позже 2 недель с момента повреждения.

Фазами единого септического процесса, нередко переходящими одна в другую, являются септицемия (сепсис без гнойных метастазов), септикопиемия (сепсис с метастазами) и смешанная форма сепсиса.

Признаки сепсиса - септицемия и септикопиемия

Септицемией называют наличие в кровеносном русле и во всем организме бактерий и их токсинов, которые в течение длительного времени периодически (волнообразно) поступают в общий кровоток из раны или из нарушенных зон микроциркуляции, где резко замедлен кровоток. Септикопиемия - преимущественно токсическая фаза сепсиса, в основе которой лежит интоксикация организма микробными токсинами, продуктами распада микробных тел и пораженных тканей.

Сепсис после родов или абортов клинически проявляется в виде септицемии или септикопиемии. В последнее время он чаще протекает по типу септикопиемии. Сепсис может развиваться молниеносно или иметь длительное течение. Его симптомы делятся на общие (реакция всего организма) и местные (проявления со стороны первичного очага).

Клиническая картина септицемии

Клиническая картина септицемии характеризуется ранним началом (на 2 - 3-й сутки после родов). Септикопиемия чаще всего развивается как следующий этап генерализации инфекции: для возникновения сепсиса с метастазами, как правило, должен пройти период первичного инфицирования (первичного очага), септицемии, а затем наступает септикопиемия. Чаще всего септикопиемия развивается на 10 - 17-й день после родов.

Наиболее частыми признаками нарушения деятельности нервной системы являются: головная боль, раздражительность, бессонница, угнетение нервной системы, помрачение или даже потеря (в тяжелых случаях) сознания, Постоянно повышена температура, которая при сепсисе без метастазов обычно держится в пределах 39-41 °С и с более значительными колебаниями при наличии метастазов.

Важный симптом - потрясающие ознобы и проливные поты. Характерно снижение массы тела, прогрессирующее ухудшение общего состояния на фоне неадекватного лечения. Иногда появляется геморрагическая сыпь на коже, наблюдаются бледность кожных покровов с желтушным оттенком, цианоз губ и ногтей.

Со стороны сердечно-сосудистой системы обычно отмечаются: резкое учащение пульса (120 - 130 уд/мин), уменьшение его наполнения, снижение артериального и венозного давления, ухудшение сердечной деятельности, трофические и сосудистые расстройства (пролежни, тромбофлебиты, отеки, тромбозы). Быстро прогрессирует анемия, значительно увеличивается СОЭ (до 40 - 65 мм/ч), нарастает лейкоцитоз, наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, резкое уменьшение лимфоцитов, отмечаются снижение тромбина в крови до 45 - 50%.

У ряда больных отмечаются лейкопения, бактериемия. Заметно страдают функции паренхиматозных органов. Нарушается функция почек: снижается относительная плотность мочи, в осадке появляются белок и форменные элементы. Дыхание ослабленное, тахипноэ (26 - 30 дыханий в 1 мин). Страдает функция печени, нередко с развитием желтухи и явлениями гепатита, выявляется спленомегалия. Характерно ухудшение или отсутствие аппетита, сухой обложенный язык, упорные септические поносы, тошнота, рвота. Возможны септические кровотечения.

Клиническая картина септицемии характеризуется наличием выраженной интоксикации с тахикардией и гипотензией. Отмечаются выраженные обменные нарушения. Наряду со стойким повышением температуры тела до 39 - 41 °С и частыми ознобами наблюдаются клинические формы с постепенным повышением температуры, единичными приступами озноба, значительными размахами температуры тела в течение суток. Для больных септицемией характерно относительно быстрое снижение температуры тела и улучшение общего состояния на фоне интенсивной адекватной комплексной терапии.

Клиническая картина септикопиемии

Важными клиническими признаками септикопиемии являются: одновременное множественное поражение ряда органов и систем; наличие у больных нескольких гнойных очагов; высокая степень интоксикации; длительное упорное течение заболевания. Септикопиемия характеризуется тяжелыми проявлениями интоксикации, чередованием ухудшения состояния с короткими ремиссиями. Наряду с общей интоксикацией имеет место синдром полиорганной и полисистемной недостаточности (матка, легкие, печень, почки, сердце, мозговые оболочки, мозг). Множественность поражения является наиболее характерным проявлением септикопиемии. При развитии новых гнойных метастазов отмечается ухудшение показателей крови, при ремиссии процесса - улучшение.

Сепсис - диагностика и лечение

Диагноз сепсиса ставят на основании клинической картины, тщательного обследования больной и результатов лабораторных исследований. Специфические лабораторные тесты, характерные для сепсиса, отсутствуют. Бактериемию на фоне лечения антибиотиками удается выявить лишь у 15 - 29% больных.

Общие принципы лечения сепсиса предусматривают борьбу с инфекцией и интоксикацией, активацию защитных сил. организма, нормализацию нарушенных функций отдельных органов и систем, воздействие на очаг инфекции.

Основой успеха комплексной терапии сепсиса является ликвидация очага инфекции. При септикопиемии и наличии первичного очага в матке необходимо произвести гистерэктомию с придатками, если на фоне комплексной интенсивной терапии состояние больной не улучшается в течение 2-3 суток. Экстирпация матки показана при перитоните после кесарева сечения, неэффективной консервативной терапии септического шока, некротическом эндометрите. При кровотечении из матки гистерэктомию производят немедленно. В стадии септикопиемии удаление матки не всегда дает выраженный эффект, так как возникшие вторичные очаги поддерживают септический процесс. Однако без удаления матки выздоровление при этой форме сепсиса невозможно. Если первичный очаг представлен в виде мастита, гнойника промежности, постинъекционного абсцесса, показано хирургическое вмешательство с эвакуацией гноя, иссечением некротизированной ткани.

Антибиотикотерапия (ампициллин, цепорин, гентамщин, канамщин, линкомицин) начинается сразу же, до установления бактериологического диагноза. Далее она должна проводиться под контролем чувствительности микрофлоры. Для этого посевы крови повторяются каждые 5-7 дней. Всегда сочетаются местные (внутриматочно, внутрибрюшинно) и общие (внутримышечно, внутривенно, внутриартериально) пути введения антибиотиков. Длительность курса антибиотикотерапии определяется состоянием больной. Лечение продолжается до полного клинического выздоровления и двух отрицательных посевов крови. Из химических антисептических средств применяют хлорофиллипт, уротропин. Для повышения эффективности антибиотики комбинируют с сульфаниламидами и препаратами нитрофуранового ряда (фуразолидон, фуразолин).

Инфузионно-трансфузионная терапия при сепсисе имеет существенные особенности. Средний объем вводимой жидкости за сутки вначале составляет 3250 мл, затем - 2150 мл, в последующем - 800 - 1600 мл. Проводится изоволемическая гемодилюция в сочетании со стимуляцией диуреза. Соотношение между коллоидами и кристаллоидами в первые 6 дней составляет 2:1, затем в течение 6 дней - 1:1, в последующем - 1:1,5.

В комплекс лечения больных входят также сердечные гликозиды, гепарин, антипиретики (аспирин, анальгин), антиагреганты (дипиридамол, ксантинола никотинат), мочегонные. При лечении сердечно-легочной недостаточности эффективно проведение сеансов гипербарической оксигенации, периодической вспомогательной вентиляции легких, кислородотерапии, при необходимости - искусственной вентиляции легких (в связи с нарастающей легочной недостаточностью).

С целью повышения реактивности организма используют переливание плазмы, эритроцитарной массы, внутривенные введения 10% этилового спирта, УФО крови. При остром сепсисе показаны средства пассивной иммунизации (противостафилококковая, антиколибациллярная плазма, противостафилококковый гамма-глобулин, лейкоцитарная масса). Глюкокортикоиды используют при недостаточности коры надпочечников. возникновении аллергических реакций, склонности к гипотензии, для профилактики септического шока.

В комплексное лечение необходимо включать десенсибилизирующие антигистаминные препараты - супрастин, димедрол, дипразин. Они предупреждают развитие циркуляторного коллапса, септического и анафилактического шока. Показано назначение седативных средств (валериана, пустырник). Проведение симптоматической терапии должно включать назначение обезболивающих и спазмолитических препаратов. Общеукрепляющая терапия включает: хороший уход, полноценное питание с большим содержанием витаминов, применение анаболических стероидных гормонов (ретаболил), дополнительную витаминотерапию, парентеральное питание.

Прогноз при сепсисе

Прогноз при сепсисе, несмотря на применяемую комплексную терапию, остается весьма серьезным. При развитии таких осложнений, как септический шок или синдром полиорганной полисистемной недостаточности, прогноз значительно ухудшается.

Профилактика акушерско-гинекологического сепсиса заключается в предупреждении послеродовых заболеваний и внебольничных абортов. В женской консультации выявляют беременных, относящихся к группе высокого риска развития послеродовых инфекционных заболеваний или уже заболевших, и проводят соответствующие профилактические и лечебные мероприятия. В родах необходимо предупреждать преждевременное излитие околоплодных вод, развитие длительного безводного периода, ограничивать число влагалищных исследований, особенно при отсутствии плодного пузыря, проводить раннюю полноценную обработку разрывов мягких тканей родовых путей. При высоком риске инфицирования после проведения акушерских операций назначают профилактические курсы антибактериальной терапии. Эффективной профилактикой является своевременное хирургическое лечение гнойных заболеваний.

Анаэробный сепсис

Для анаэробной инфекции характерно отсутствие воспалительной реакции, прогрессирующее развитие отека, газообразование, омертвление тканей, тяжелая интоксикация, обусловленная бактериальными токсинами и продуктами распада тканей. Это заболевание встречается почти исключительно при криминальных вмешательствах во время беременности. Возбудителями его являются клостридии, из которых наибольшее значение имеют: Clstridiumperfringens, CI. edema-tiens, CI. septicus, CI. hystliticus. В их воздействии на ткани выделяют две фазы: токсический отек; газообразование, гангрена мышц и соединительной ткани. Инкубационный период продолжается от 1 до 7 дней. Чем раньше развивается анаэробная инфекция, тем обычно тяжелее ее течение.

По клиническому течению выделяют две формы: молниеносную, которая развивается за несколько часов, протекает бурно и заканчивается летально; острую, к которой относятся все остальные случаи анаэробной газовой инфекции.

Анаэробный сепсис - признаки

Клиническая картина характеризуется проявлением местных и общих симптомов. Боли в области локализации очага инфекции, учащение пульса, отек (увеличение объема матки), повышение температуры тела, изменение психики больной (беспокойство, возбуждение или, наоборот, угнетение) являются самыми ранними признаками анаэробной инфекции. При местных формах (инфекция, ограниченная содержимым матки или стенкой матки) наблюдаются лихорадка и другие проявления послеродового заболевания. Характерным является выделение из полости матки газа (без запаха) или отхождение тканей, пронизанных пузырьками газа, боль и крепитация при пальпации матки, обнаружение газа при рентгенологическом исследовании матки.

Заболевание в начальной стадии протекает с явлениями тяжелой интоксикации или септического шока. Вследствие распада эритроцитов и развития гемолитической анемии наблюдается триада признаков: гемоглобинемия, гипербилирубинемия, гемоглобинурия. Длительность заболевания от 1 - 2 дней до нескольких недель. Смертность остается очень большой.

Анаэробный сепсис - диагностика и лечение

Учитывая высокую контагиозность клостридиальной инфекции, больных, у которых выявлено заболевание или подозревается анаэробная инфекция, следует изолировать в отдельное помещение со строгим противоэпидемическим режимом.

Комплексное лечение больных анаэробной инфекцией имеет следующие задачи: остановить распространение процесса; предотвратить всасывание токсинов и ликвидировать имеющуюся интоксикацию; нормализовать нарушенные функции органов и систем; активизировать иммунобиологические силы.

Мероприятия, проводимые при лечении анаэробной инфекции, делят на три группы: специфические, хирургические и неспецифические.

1.

Специфическое лечение состоит в применении смеси антигангренозных сывороток. Одной лечебной дозой считается 10 профилактических доз сыворотки (150 000 ME: по 50 000 MEантгтерфрингенса, антисептикума, антиэдематиенса). Под наркозом (для предупреждения развития анафилаксии) переливают 100 - 150 мл эритроцитарной массы и внутривенно вводят лечебную дозу противогангренозной сыворотки, разведенной изотоническим раствором натрия хлорида. Наряду с внутривенным обязательно внутримышечное введение 5-8 доз антигангренозной сыворотки для создания в организме депо антител. Когда установлен возбудитель заболевания, вводят только одноименную сыворотку. Перед этим ставят пробу на индивидуальную чувствительность к белку. При отрицательной внутри-кожной пробе вводят 0,1 мл сыворотки подкожно и при отрицательной реакции через 30 мин вводят лечебную дозу сыворотки внутривенно капельно или внутримышечно.

2.

Хирургическое лечение заключается в ранней экстренной радикальной операции. Оптимальный объем операции - экстирпация матки с трубами. Выскабливание матки или вакуум-экстракцию можно использовать лишь в том случае, если инфекция ограничена содержимым матки. При этом высока вероятность септического шока.

3.

Неспецифическая терапия включает энергичную дезинтоксикацию обильным (до 4 л в сутки) введением жидкостей (полиионные растворы, раствор глюкозы), переливани^дсровезаме-нителей дезинтоксикационного действия и нормализующих микроциркуляцию (гемодез, реополиглюкин), белковых кровезаменителей, обильное питье. Назначают антибиотики (полусинтетические пенициллины, тетрациклины). Эффективно использование в комплексной терапии гипербарической оксигенации.

Анаэробный сепсис - профилактика

Профилактика сводится к борьбе с криминальными вмешательствами во время беременности. Специфические методы профилактики (введение противогангренозной сыворотки и антигангренозных бактериофагов) в акушерско-гинекологической практике не используются.