Owoman.ru

Токсико-инфекционная почка

Итак, при токсико-инфекционной почке у больных туберкулезом с функционально-патологических позиций может идти речь о чисто клубочковой фильтрационной недостаточности почек, развивающейся в результате снижения капилляризации клубочков с сохраненной в значительной мере реабсорбционной способностью канальцев. Такая недостаточность почек может сопровождаться умеренной азотемией, допускающей значительные колебания и полный возврат к пределам нормы. Кроме того, высокие показатели реабсорбции, концентрационного индекса и соответствующее снижение диуреза, по нашему мнению, указывают на повышенную тканевую гидрофилию, также сопровождающую фазу вспышки туберкулеза. Этому способствует и то, что при сниженной фильтрации замедленное продвижение клубочкового фильтрата через канальцы обусловливает усиление реабсорбции.

Следует иметь в виду, что в деятельности почек канальцевая реабсорбция является наиболее лабильной и в основном определяет величину диуреза (Г. А. Раевская, 1936). Она регулируется не столько нервнорефлекторным, сколько гуморальным путем и находится под непосредственным влиянием антидиуретического гормона гипофиза, инкреция которого в свою очередь регулируется нервной системой и подчиняется условно-рефлекторным и другим тцентрогенным воздействиям. Механизм действия антидиуретического гормона гипофиза состоит из вне почечных влияний, сущность которых сводится к перераспределению воды между кровью и тканями и непосредственному влиянию на почку. В этом отношении А. А. Данилов (1934) интересными опытами доказал, что снижение диуреза под влиянием питуитрина зависит не от уменьшения фильтрации, а от повышения реабсорбции воды при одновременном уменьшении реабсорбции хлора и натрия.

Профилактика при токсико-инфекционной почке

При токсико-инфекционной почке, являющейся следствием туберкулезной токсемии, трудоспособность и прогноз определяются самим туберкулезным процессом, так как при эффективном его лечении патологические изменения в почках подвергаются регрессу.

При амилоидном нефрозе установление трудоспособности и прогноза должно исходить из его стадии, функции почек и характера туберкулеза. Поскольку последний в протеинурической стадии обычно распространен и обусловливает различной степени дыхательную или сердечно-сосудистую недостаточность, то эти процессы сами по себе влияют на экспертное и прогностическое заключение. Умеренная протеинурия и незначительно выраженные другие почечные симптомы, как показали наши многолетние наблюдения, на трудоспособности таких больных по существу не сказываются; из профилактических же соображений им целесообразно избегать значительного физического напряжения, длительного охлаждения, резких температурных колебаний или пребывания в сыром помещении. В отечно-гипотонической стадии с достаточно характерным для нее обычно сухим безотечным течением (при котором стадия почечного процесса в основном определяется клинико-лабораторно) возможна работа, требующая незначительных физических и нервно-психических напряжений, в теплом и сухом помещении. Но при клинически доминирующем нефротическом синдроме в этой стадии и особенно при явлениях азотемии в III стадии больные нетрудоспособны. Более подробное экспертное заключение должно учитывать данные тщательного исследования функции почек; последние являются главным критерием определения также прогноза у таких больных, который здесь по сравнению с протеинурической стадией значительно менее благоприятный, особенно при выраженной гипо-диспротеинемии и почечной недостаточности.

Вопросы трудоспособности и прогноз

Трудоспособность и прогноз больных гломерулонефритом специфического или параспецифического характер также зависят от состояния туберкулезного процесса. Если последний неактивен, обычно у больных неспецифическим диффузным гломерулонефритом, то здесь трудоспособность зависит от формы гломерулонефрита и степени почечной недостаточности, усугубление которой значительно ухудшает прогноз для больного. При остром гломерулонефрите больной нетрудоспособен около 2 месяцев, а подробное клинико-лабораторное обследование решает дальнейшее заключение, так как при наличии какого-либо остаточного симптома допустить больных к работе нельзя. При хроническом гломерулонефрите с сохраненной функцией почек трудоспособность вне обострений сохранена, хотя исключаются те же условия работы, что и при амилоидном нефрозе в протеинурической стадии. При почечной недостаточности трудоспособность снижена, а при терминальном нефрите - потеряна. В то же время и здесь должна проводиться индивидуальная экспертиза с учетом данных детального исследования функции почек.

Изложенное касается также застойной почки, при которой степень сердечно-сосудистой и почечной недостаточности почти полностью решает экспертные вопросы и прогноз.

При остром или хроническом пиелонефрите у больных туберкулезом трудоспособность определяется, как у больных гломерулоиефритами. При интеркапиллярном гломе-рулосклерозе и артериолосклерозе почек больные обычно нетрудоспособны вследствие наличия не только туберкулеза, но сопутствующей возрастной эмфиземы, атеросклеротической гипертонии, легочно-сердечной недостаточности и диабета, которые уже сами по себе прогностически неблагоприятны. Наконец, при остро текущих коллагенозах о трудоспособности вообще речи быть не может.

Туберкулез почек

Необходимо учитывать и то, что нефротуберкулез чаше сопутствует казеозно-кавернозным поражениям легких (Kozlowski, Maldyk, 1955); при фиброзиоочаговой форме он встречается у 22 больных, при инфильтративной у 26, а при гематогенно-диссеминированной у 34 (Mazurek, 1961).

В целом же туберкулез почек обычно является послелегочным специфическим их поражением (Wesolowski, 1959). При этом следует помнить, что нефротуберкулезу свойственна более выраженная патология мочи (хотя чаще при далеко зашедшем процессе) и, что особенно важно, устойчивое преобладание лейкоцитурни над эритроцитурией с более высокой протеинурией, обычно вследствие большого количества клеточных элементов. Надлежит обратить внимание, что параллельное одноразовое исследование суточной мочи на наличие микобактерий туберкулеза не решает вопроса, так как при активном легочном или костно-суставном туберкулезе возможна бактериурия при отсутствии каких-либо специфических изменений в почках; однако с наличием последних и одновременно проводимой антибактериальной терапией моча может быть нормальной.

В таких случаях несомненную пользу оказывает исследование мочевого осадка по Каковскому-Аддису, более истинно отражающее патологические сдвиги в нем по сравнению с обычным микроскопическим исследованием. Хотя ранним признаком туберкулеза почек принято считать бациллурню нормальной или пиурийной мочи и пиурию, все же он возможен и при отсутствии туберкулезных микобактерий в моче и наличии асептической пиурии. Причину последней в таких случаях необходимо выяснять посевом, биологической пробой и не менее одного раза в 1-2 месяца, как полагал В. Е. Миловидов (1951), у больных туберкулезом исследовать мочу.

Влияние стрептомицина на аппарат фильтрации

Упомянутый эффект от этого препарата кратковременный, так как у большинства больных, которым стрептомицин вводили внутримышечно один раз в сутки вечером в дозе 0,5-1 г, при исследовании креатининовой пробы на следующий день (утром) такого заметного повышения фильтрации не обнаружено ни разу. Отмеченное влияние стрептомицина на аппарат фильтрации подтверждается также заметным повышением выделительной функции почек в первые 3-4 часа после внутримышечного его введения, которое в эксперименте наблюдал Ф. Агарков (1954). Установлено, что стрептомицин влияет и на сосуды сердца (А. А. Харьков, 1949; И. Т. Стукало, 1961, и др). Мы наблюдали картину острой левожелудочковой недостаточности сердца у 56-летнего больного, возникшую после однократного внутримышечного введения 1 г стрептомицина, у которого лишь неотложным применением всевозможных целенаправленных лечебных мероприятий удалось спасти жизнь.

Тем не менее важно помнить, что различные токсико-аллергические реакции при длительной антибактериальной терапии у больных туберкулезом встречаются не так уже часто (Д. Д. Яблоков, 1959), а их характер и тяжесть весьма разнообразны (П. И. Шамарин, 1966), особенно в пожилом возрасте (Д. Д. Яблоков и А. И. Галибина, 1966). Лишь в исключительно редких случаях туберкуло-статические препараты могут обусловить токсический нефрит или, вероятнее, нефропатию; при этом введение АКТГ с целью снижения токсико-аллергических явлений может привести к синдрому сывороточной болезни (С. Е. Нахмансон и М. С. Александрова, 1962).

Что касается так называемых резервных химиопрепаратов (второго ряда) пиразинамида, этионамида и этоксида, то для лечения токсикоинфекционной почки у больных туберкулезом они принципиально не противопоказаны. Известно, что включение их в комплексную терапию больных впервые выявленным туберкулезом легких после недостаточно эффективного длительного применения основных противотуберкулезных средств (первого ряда) позволяет достигнуть клинико-рентгенологического излечения процесса и косвенно нормализации функциональных нарушений внутренних органов, в том числе почек. Вместе с тем следует отметить, что ввиду значительно большей токсичности они чаще вызывают различные токсико-аллергические реакции. В то же время нельзя забывать, что этионамид не оказывает заметного токсического влияния на почки (М. А. Карачунский, 1964) и печень (Т. В. Смирнова и Н. И. Артемьев, 1964; А. С. Мамолат и И. Б. Бялик, 1965), а пиразинамид - не гепатотоксичный препарат - на здоровую печень (Н. А. Шмелев и соавторы, 1963; Г. А. Коротаев и М. Н. Рункевич, 1964; Э. С. Степанян, 1964). Отсутствие гепатотоксичности этоксида также доказано (А. А. Каминская и Э. 3. Мирзоян, 1959; Н. А. Шмелев и соавторы, 1966), а дисфункция печени встречается лишь у тех больных, которые отмечают побочные явления при его применении (Ш. С. Рахимов, 1967).

Наконец, при разбираемом поражении почек, особенно у больных туберкулезом хроников, выделяющих лекарственно-устойчивые микобактерии, можно пользоваться внутривенным вливанием туберкула статических препаратов (в виде так называемых коктейлей), но при тщательном клинико-рентгенологическом, бактериологическом и лабораторно-функциональном контроле.